Что будет, если не лечить паническое расстройство?

Что такое паническая атака?

Панические атаки (прежнее название — симпато-адреналовые вегетативные кризы, или психовегетативный синдром) – это результат резкого выброса в кровь особых веществ — катехоламинов, производимых эндокринными железами – надпочечниками. Основной из катехоламинов – адреналин — широко известен, как «гормон страха». Поэтому панической атаке почти всегда сопутствует страх.

Если самому здоровому, крепкому, уравновешенному и флегматично настроенному человеку ввести шприцом адреналин, то у него разовьются симптомы типичной панической атаки. Накатит волна страха, будет «выскакивать из груди» сердце, «бить дрожь». Бросит в пот, возникнет резкая слабость, тяжесть или жжение в грудной клетке, ощущение внезапного жара или холода. Перехватит дыхание, «подпрыгнет» давление, похолодеют или онемеют конечности, ноги станут «ватными», затуманится голова. Могут ощущаться тошнота, головокружение, чувство неустойчивости, шаткости, нереальности, ненатуральности происходящего. Возможно — потребность опорожнить мочевой пузырь и кишечник. То же самое произойдет при любом внезапном испуге — взорвалась петарда, выскочила собака, чуть не попал в ДТП, просто пошутили, неожиданно схватив сзади за плечи.

Таким образом, все, что происходит с телом при панической атаке, является нормальной, естественной, физиологической, здоровой реакцией организма на страх. Вся «патология» и «ненормальность» панического расстройства состоит только в одном – страх возникает по самому незначительному поводу или вообще без повода. Как говорится, на ровном месте или даже ночью во сне. Естественно, что первой в таком случае приходит мысль о серьезном заболевании.

Какой страх переживается при панической атаке? 

Состояние «вегетативной бури», или «вегетативного шторма» (так еще называют происходящее с организмом при панической атаке) настолько пугает человека, что ассоциируется с умиранием.

Страх смерти

Страх смерти, или танатофобия – это самый распространенный вид страха, сопровождающего панические атаки.

Кажущаяся конкретная «причина для смерти» не у всех одинакова. Тот, кто фиксирует внимание на тяжести и боли в груди, сердцебиении и повышении артериального давления, боится умереть от сердечного приступа. Кто испытывает распирание, пульсации, приливы жара в голове, тот ощущает угрозу инсульта. Кто страдает от чувства нехватки воздуха, неполноты вдоха, комка в горле, напряжения мышц шеи, тот боится смерти от удушья в результате астматического приступа или пневмонии, вызванной, например, коронавирусом. У кого больше выражены дурнота, тошнота и головокружение, тот боится падения в обморок, потери сознания на виду у окружающих (от этого и бывает агорафобия) или состояния беспомощности.

Повторяющиеся панические атаки часто вызывают страх перед каким-то скрытым заболеванием. Чаще — кардиологическим, но не редко и онкологическим. Поэтому паническое расстройство, не будучи своевременно излеченным, довольно быстро «обрастает» дополнительными навязчивыми тревожными переживаниями – фобиями. В частности, кардиофобией, онкофобией, агорафобией, клаустрофобией, мизофобией. В 2020-2021 помимо вирусной пандемии буквально «бушевали» ковидофобия и вакцинофобия.

Страх потери контроля и/или сумасшествия

Вторым по распространенности содержанием страха при панической атаке является страх потери контроля над поведением, психического заболевания, сумасшествия, шизофрении, эпилепсии и пр. Этот страх носит название лиссофобии. Он наиболее выражен у тех, кто во время панического приступа остро переживает дурноту, пустоту, неясность, нереальность, ненатуральность, происходящего. Так проявляется небезызвестный синдром деперсонализации-дереализации. Также лиссофобия характерна для тех, кто еще до развития панических приступов длительное время страдал от других невротических расстройств – депрессии, тревоги, навязчивостей, бессонницы. Или для тех, у кого возникли опасения, что панические атаки могут быть признаком утяжеления «психического заболевания», его «перехода» в шизофрению. Наконец, поводом для лиссофобии может быть ранее пережитый пугающий опыт контактов с душевнобольными людьми.

Лиссофобия обычно проявляется:

• Страхом потери контроля и совершением какого-либо социально неприемлемого действия. Чаще всего — агрессии, предпринятой в отношении себя или окружающих. Так человек с паническим расстройством может опасаться непроизвольно как бы «невзначай» совершить суицид. Из-за этого он боится подходить к открытому окну, брать в руки острые предметы Или стоять на железнодорожной платформе и даже переходить через улицу. Нередко встречается и страх «стать маньяком», формирующийся из внушающий страх мысли — «ведь кто-то же им становится».

• Страхом перед развитием тяжелого физического заболевания  недееспособности, инвалидности, помещением в психиатрическую больницу или интернат для «психохроников». Очевидно, именно эту фобию поэтически озвучил Пушкин — «Не дай нам Бог сойти с ума, уж, лучше посох и сума».
  

Подробнее о фобиях — «Фобии: Как преодолеть страшную привычку?»

Что происходит при панической атаке? 

Ни с какой психической или соматической патологией классические панические атаки никак не связаны. При паническом приступе выходит из равновесия вегетативная нервная система – больше ничего. В нестабильном состоянии даже очень незначительное эмоциональное переживание (например, любая тревожная мысль или просто воспоминание о пережитой ранее панической атаке) вызывает интенсивный выброс катехоламинов (адреналина) и выраженную вегетативную реакцию на этот выброс. Это все. И никакой структурной патологии.

Как уже говорилось, данную вегетативную реакцию называют по-разному: вегетативным ответом, вегетативным кризом, «вегетативной бурей» или «штормом», вегетативным сбоем, вегетативной нестабильностью, вегетативным неврозом, вегетососудистой дистонией (ВСД). Именно комплекс вегетативных симптомов ассоциируется у пациента с тяжелым физическим расстройством. Чтобы понять, почему организм оказывается в таком состоянии, нужно хотя бы минимально представлять, что такое вегетативная нервная система.

Система распространения тревоги

У всех животных, в том числе, у человека функционируют две нервных системы. Одна из них управляет мускулатурой и движениями тела. Вторая – всем остальным. Это и есть вегетативная нервная система (на медицинском сленге – «вегетатика»). Вегетативный – в переводе с латыни означает «растительный», вегетатика – «растительность». Соответственно, вегетативная нервная система, подобно ветвистому растению, «опутывает» весь организм, отвечая за мириады функций – частоту сердцебиения, кровенаполнение больших и малых сосудов, тонус желчевыводящих протоков и мочеточников, слюно- и потоотделение, частоту и глубину дыхания, перистальтику желудочно-кишечного тракта, выработку гормонов, ферментов и многое другое.

При сильных эмоциональных переживаниях, длительном перенапряжении, гормональных изменениях и пр. у тревожных и впечатлительных личностей отделы мозга, генерирующие тревожные импульсы (миндалевидное тело, синее пятно) начинают «сигналить» об этом гипоталамусу. А тот, в свою очередь, гипофизу. Гипофиз передает «сигнал тревоги» коре надпочечников. И они выбрасывают в кровь такую «порцию» катехоламинов (проще говоря – адреналина), которая у обычного человека вырабатывается при внезапном стихийном бедствии, пожаре, финансовом крахе или известии о смерти близкого родственника. По причине переизбытка катехоламинов (адреналина) на психическом уровне переживается типичная паника, а на телесном –  вегетативные симптомы.

Вегетативная дисфункция

Поскольку вегетативная нервная система отвечает в организме, по сути, за все (в точности, как операционная система в компьютере), то и телесные ощущения при панической атаке могут быть практически любыми. Порой самыми необычными, причудливыми или имитирующими тяжелые заболевания. Например, распространяющиеся по телу и обжигающие «как кипяток» волны жара, леденящие приливы холода иди онемения. Ощущения стягивания, покалывания, распирания, сжатия в груди или животе. Боли, напряжение и скованность в спине или шее, тяжесть, жжение в груди, интенсивное потоотделение. Чувство препятствия для дыхания или глотания, комок в горле, тошнота, отрыжка, изжога, боли или спазмы в желудке. Тяжесть, пустота, дурнота в голове, разнообразные ощущения головокружения, неустойчивости, шаткости, обморочного состояния. Сильные колебания артериального давления, реакции со стороны кишечника и мочевого пузыря.

Все перечисленные и многие подобные им ощущения официально называются соматоформными симптомами. Состояние вегетативной нестабильности в целом — соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы. В просторечии – вегетососудистой дистонией. Понятие «соматоформный» говорит само за себя. «По форме» симптом является как будто соматическим, телесным, указывающим на физическое заболевание, но это только по форме. По сути, это ничто иное, как реакция тела на любые чрезмерные эмоции. Причем не только негативные, но порой и позитивные. Однако чаще всего все же — на тревогу, волнение, беспокойство, страх, неизвестность. неопределенность. (Подробнее о соматоформных вегетативных дисфункциях — «Болезнь которой нет. Вегетососудистая дистония: суть, причины, лечение»).

Диагностика панического расстройства

Паническое расстройство, или эпизодическая пароксизмальная тревожность – это состояние, при котором панические атаки возникают эпизодически. Например, несколько раз в месяц. Возможно, чаще или реже, в зависимости от тяжести расстройства. И обязательно — непредсказуемо, неожиданно без связи с конкретной, внушающей страх ситуацией, иначе диагнозом будет фобическое расстройство. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) паническое расстройство имеет диагностический шифр F41.0. И относится к группе «Невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств».

Таким образом, паническое расстройство является ничем иным, как вариантом тревожного невроза. Подозрение на него требует обращения к врачу-психотерапевту или психиатру. Подробнее об особенностях невротического реагирования — «Что такое невроз? или Как не провалится в эмоциональную яму?»)

Врачи других специальностей — невропатологи, кардиологи, эндокринологи, гастроэнтерологи и др. (не говоря о психологах, не имеющих медицинского образования), как правило, не обладают достаточной компетенцией для лечения панического расстройства. Однако их консультации могут быть целесообразны перед обращением к психотерапевту для исключения возможной физической патологии, сопутствующей или скрывающейся за паническим расстройством.

Диагностические критерии панического расстройства

Стандартные диагностические критерии панического расстройства представлены ниже. Для установления такого диагноза панические атаки должны:

• Возникать повторно – несколько раз в течение 1 месяца. И непредсказуемо, то есть без видимой причины, вне связи с определенными ситуациями, обстоятельствами или объективной угрозой.

• Иметь внезапное начало и переживаться, как отдельные эпизоды интенсивного страха или дискомфорта.

• Проявляться симптомами, достигающими максимума в течение нескольких минут и длящимися, по меньшей мере, несколько минут.

• Разграничиваться периодами сравнительно свободными от тревожных симптомов, за исключением весьма характерной тревоги ожидания повторного приступа.

• Не быть связанными с физическим, органическим (неврологическим) или другим психическим заболеванием.

Иногда выделяют две степени панического расстройства. Умеренную — F41.00 — минимум 4 панические атаки за 4 недели наблюдения. И тяжелую — F41.01 — минимум 4 панические атаки в неделю за 4 недели наблюдения.

Что вызывает паническое расстройство? 

Есть факторы причинные, то есть делающие возможным и даже вероятным развитие панического расстройства когда-либо в жизни. И есть факторы провоцирующие, то есть вызывающие паническую атаку в конкретный момент времени.

Причинные факторы конституциональны

То есть связаны с физиологической, телесной основой человека. Можно сказать, что они генетически обусловлены и наследуемы. К ним относятся:

• Тревожность, неуверенность, склонность испытывать страх волнение, беспокойство по незначительным поводам.

• Эмоциональная чувствительность, впечатлительность, ранимость.

• Внушаемость, мнительность, сентиментальность, чрезмерная чувственная открытость.

• Эмотивность, то есть лабильность, неустойчивость, изменчивость, непостоянство эмоционального фона — «эмоциональные качели».

• Вегетативная реактивность, то есть высокая отзывчивость тела на эмоциональные переживания, проявляющаяся набором вегетативных симптомов – сердцебиением, головокружением, одышкой, тошнотой, потоотделением, дрожью, ощущениями жара, холода, онемения, боли и пр.

Нейротизм

Совокупность данных факторов, повышающих вероятность развития панического расстройства, впрочем, как и любого другого тревожного невроза, носит название нейротизма, или невротизма. Этот термин ввел в середине 20 века известный психолог Ганс Юрген Айзенк. Существуют данные генетических исследований, доказывающие, что нейротизм — это четко наследуемый параметр.  

Действительно, когда у человека развивается паническое расстройство, то всегда оказывается, что его отец или мать также проявляли тревожность, волнительность, боязливость, эмоциональную чувствительность, переживательность, впечатлительность, мнительность. Или их тревожность проявлялась в чрезмерном перфекционизме, гиперответственности, сверхконтроле, гиперопеке. Или им были свойственны склонность к фобиям и навязчивостям, постоянное беспокойство за состояние здоровья — ипохондричность — вечный поиск физических причин плохого самочувствия.

Тревожные особенности личности, особенно, у мужчин нередко маскируются алкоголизмом.

Наследование и научение

Однако трудно определить, в какой именно мере тревожность и явления нейротизма передаются с генами, а в какой ребенок учится тревожно реагировать, копируя, «отзеркаливая» поведение родителей. Повлиять на наследственный компонент повышенной тревожности, очевидно, нельзя ничем, кроме специально предназначенных для этой цели препаратов. Поведенческую же составляющую можно в той или иной мере корректировать методами когнитивно-бихевиоральной психотерапии.

Уже в детстве или молодости лицам с проявлениями нейротизма (педиатры говорят — невропатии) часто выставляется диагноз вегетососудистой (ВСД) или нейроциркуляторной дистонии (НЦД). Это происходит при обращениях по поводу частых головных болей, головокружений, слабости, утомляемости, тревожности, эмоциональной неустойчивости, колебаний настроения, раздражительности, сложности концентрации внимания, нарушений сна и аппетита, подъемов или падений артериального давления. Также характерны, но не обязательны для тревожных натур анатомические особенности в виде пролапса митрального клапана, пониженной массы тела, астенического телосложения. У женщин часто бывает выражен предменструальный синдром.

Высокая личностная тревожность — главная причина панического расстройства

Таким образом, чем больше у человека проявлен нейротизм, чем выше его личностная тревожность и склонность переживать страх по минимальным поводам, тем вероятнее развитие панического расстройства. У типичных флегматиков и сангвиников панические атаки не возникают ни при каких обстоятельствах. А холеричные, меланхоличные, эмоционально впечатлительные, мнительные и боязливые натуры, наоборот, склонны переживать панику, как минимум, в каждой стрессовой ситуации.

По образному выражению самих пациентов, в состоянии выраженной тревоги они как будто «без кожи». И каждая мелочь действует на них чуть ли не как стихийное бедствие. В этом смысле они прямо противоположны тем, к кому относятся выражения – «толстокожий, ему все, как слону дробина», «хоть кол на голове теши», «как об стенку горохом». Эти люди, наоборот, не знают, что такое панические атаки, обычно требуя от тревожных пациентов невозможного. А именно —  «немедленно успокоиться», «прекратить паниковать», «взять себя в руки», «заняться делом», перестать «делать из мухи слона» «мотать людям нервы», «истерить» и т.д. и т.п.

Триггеры панических атак

Факторами провоцирующими первые панические атаки, могут быть любые эмоциональные стрессы. Например, абьюзивные отношения или разрыв личных отношений, уход супруга или супруги, беспокойство за детей, прерванная беременность, болезнь или смерть близкого родственника и даже любимой собаки. Также, конечно, рабочие конфликты, невыполнимые требования начальства, финансовая задолженность и пр. В не меньшей степени паническую атаку может спровоцировать стресс сугубо физического характера.

Первая паническая атака обычно случается:

• при пищевом или любом другом отравлении;
• солнечном/тепловом ударе;
• при употребления больших количеств крепкого кофе/чая, энергетических напитков;
• при интенсивной физической или спортивной нагрузке особенно в сочетании с «энергетиками», стимулирующими биодобавками;
• на утро после «перебора» с алкоголем, смешивания разных его сортов, употребления некачественного спирта и т.п.;
• в результате «экспериментов» с марихуаной, амфетаминами, спайсами, ЛСД развиваются особенно тяжелые панические атаки с устойчивым к терапии синдромом деперсонализации-дереализации;
• при нарушении ритма сна-бодрствования, напряженной работе, сопровождающейся явным переутомлением, недосыпанием, «цейтнотами», «цугцвангами», высокой ответственностью;
• на фоне заболеваний, для лечения которых применялись интенсивные курсы антибактериальной и противовирусной терапии;
• при использовании гормональных препаратов, например контрацептивов, или при их резкой отмене;
• в послеродовом периоде, климаксе, во время выраженного предменструального синдрома.

Паническому расстройству практически всегда предшествует длительный (0,5 — 3 года) период постепенной невротизации. То есть нарастания тревожности, напряженности, измотанности, усталости, безнадежности, неопределённости, беспокойства.

Паническая атака особенно вероятна при стечении ряда стрессовых обстоятельств

Первая паническая атака наиболее вероятна в ситуации, когда эмоциональные и физические стрессовые факторы совпадают по времени. Например, переживанию за здоровье близкого сопутствует перегрузка на работе, недосыпание и алкоголизация. Или конфликт в семье возникает при смене часовых поясов на фоне приема гормонального или антибактериального препарата и при избыточном употреблении кофеина. 

Непосредственно же спровоцировать приступ у тревожной личности может практически любой стимул (триггер). Вроде сильного впечатления или эмоционального переживания, повышающих беспокойство до критического уровня. А также любой физический фактор, активирующий симпатический отдел вегетативной нервной системы. Проще говоря, приводящий к внезапному мощному выбросу адреналина.

У не тревожной личности типичное паническое расстройство, как правило, не развивается ни при каких обстоятельствах. Такие люди реагируют на чрезмерный стресс иначе — погружением в деятельность или уходом в себя, отчуждением, депрессией, гореванием, бессонницей, истерикой, алкоголизацией, наркотизацией, возбуждением, раздражением, агрессией.

С чем путают паническое расстройство? Какие диагнозы выставляются при паническом расстройстве формально или ошибочно?

(В данном разделе описаны регулярно встречающиеся, но, конечно же, не систематические случаи формального подхода или ошибок при диагностике и лечении панического расстройства.) 

Когда человек впервые в жизни переживает одну или несколько панических атак, он крайне редко способен сразу правильно оценить происходящее и обратиться к врачу-психотерапевту. В подавляющем большинстве случаев страх «гонит» его к врачам соматического профиля – терапевту, кардиологу, неврологу, гастроэнтерологу, эндокринологу.

Реально необходимый минимум обследований пациента без хронических заболеваний при появлении у него симптомов тревожно-вегетативного, в том числе, панического расстройства, включает общий терапевтический осмотр, клинический и биохимический анализ крови, исследование гормонов щитовидной железы, электрокардиограмму, при желании – МРТ головного мозга и надпочечников. При нормальных результатах пациент незамедлительно направляется к врачу-психотерапевту.

Однако, даже когда приходит понимание, что речь идет об обыкновенном тревожном неврозе, все равно, оказывается, что «к психиатру обращаться страшно». Вдруг «кто-то узнает», «поставят на учет», «лишат водительских прав», «положат в психбольницу» «подсадят на таблетки» и т.п. Лучше «попробовать полечиться» у невролога.

Однако ни невролог, ни, тем более, любой другой врач-интернист не имеют достаточной компетенции в лечении неврозов. Для убедительности можно заглянуть в официальный диагностический реестр. В действующую сейчас Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). В ней диагноз «Паническое расстройство» (F41.0) включен в рубрику «Невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств» (F40–F48). Они же, в свою очередь, относятся к классу V — «Психических расстройств и расстройств поведения» (F00–F99).

Паническое расстройство — сфера компетенции врача-психотерапевта или психиатра

Таким образом, паническое расстройство — это компетенция врачей-психотерапевтов и психиатров, в крайнем случае — клинических психологов. Никого больше. Лечить паническое расстройство у врачей других специальностей – это то же самое, что лечить язвенную болезнь желудка у кардиолога, а ишемическую болезнь сердца у гастроэнтеролога. Ни один здравомыслящий человек так поступать не будет. Да и врачи, видя пациента не своего профиля, в большинстве случаев незамедлительно направляют его к соответствующему специалисту. Так бывает, в большинстве случаев. Но, оказывается, не во всех.(Подробнее о выборе специалиста см. — «Как правильно лечить нервы? или Неужели невролог не всесилен?»)

В российской системе здравоохранения, рекомендуя консультацию психотерапевта или психиатра, врач рискует услышать возмущение вроде – «Я не сумасшедший, у меня с головой все в порядке, идите сами туда!» Если же обращение происходит еще и к платному специалисту, то зачастую складывается ситуация, в которой «терять клиента» нежелательно в принципе. И вот тут начинается самое «полное обследование» и «комплексное лечение»…

Для того, чтобы начать действовать, врач обязан поставить диагноз. И уже в соответствии с ним формулировать конкретные назначения. 

Паническое расстройство глазами кардиолога

Кардиолог, отмечая учащенное сердцебиение, колебания артериального давления, повышенное потоотделение, жалобы на тяжесть, стеснение или жжение в грудной клетке и т.п. в лучшем случае «отделается» диагнозом вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии по гипертоническому типу или психовегетативным синдромом. Но также может «выставить» пароксизмальную тахикардию, экстрасистолию, функциональную аритмию, гипертоническую болезнь, ведь очень легко принять паническую атаку, сопровождающуюся высоким подъемом артериального давления, за гипертонический криз. И, тем более, как минимум, «заподозрить» приступ стенокардии при ишемической болезни сердца (ИБС). Соответственно назначив комплекс дополнительных обследований – эхо-кардиографию, холтеровское мониторирование, коронарографию, велоэргометрию и пр.

Чем сложнее диагностическое исследование, тем больше в нем можно найти «зацепок» в пользу якобы требующей лечения сердечной патологии, особенно в ситуации, когда у пациента с тревожным неврозом «от страха глаза велики». Дальше начинается длительное и не эффективное лечение гипотензивными препаратами, бета-адреноблокаторами, статинами, антикогулянтами и т.п.

Паническое расстройство глазами невролога

Невролог/невропатолог зачастую сообщает, что причиной панического расстройства являются «сосуды» и назначает «сосудистые препараты». А также ноотропы, нейропротекторы и витамины группы «В» «для поддержания мозговой деятельности». Чаще всего одновременно до 5 препаратов. Типичные назначения – мексидол (нейрокс, мексиприм), пикамилон, актовегин, кортексин, пирацетам (ноотропил), фенибут (анвифен), фенотропил, мильгамма, нейромультивит, циннаризин, фезам, семакс, церетон. Диагнозы, обосновывающие такую терапию звучат довольно серьезно и у всех на слуху – «ишемическая атака», «острое (преходящее, временное) нарушение мозгового кровообращения, ОНМК», «хроническая ишемия сосудов головного мозга», «хроническая недостаточность мозгового кровообращения, ХНМК», «дисциркуляторная энцефалопатия, ДЭП», «вертебро-базилярная недостаточность».

Паническое расстройство и «сосудистая патология»

Совершенно очевидно, что сосуды всего тела и мозговые, в том числе, чутко реагируют на сопровождающий панические атаки выброс катехоламинов (адреналина). Их тонус резко меняется. Однако, причем тут «болезнь сосудов», «сосудистая патология»? Есть люди, которые при тревоге и смущении сильно краснеют согласно выражениям «покраснел от стыда», «стал красный как рак». Такое покраснение есть ничто иное, как сосудистая реакция, расширение поверхностных капилляров кожи. Будем лечить сосуды? Они не здоровы? В них проблема? Или все же обратим внимание на страх, и попытаемся избавить человека от его тревожности и беспокойства?

Паническая атака – аналогичная реакция вегетативной нервной системы. Лишь значительно более сильная и затрагивающая практически все системы и органы. При этом пациенты с паническим расстройством «неустанно» госпитализируются в неврологические стационары для проведения интенсивной сосудистой терапии. Получая, естественно, в лучшем случае, лишь незначительное улучшение. И то обычно за счет того, что среди всех препаратов случайно попадаются те, которые действительно моментально, хотя и на непродолжительный срок снимают страх и успокаивают вегетатику. А именно транквилизаторы. Например, таблетка феназепама, алпразолама, клоназепама, лоразепама. Или инъекция диазепама (релиума, реланиума, седуксена) — «на ночь, для сна».

Паническое расстройство и шейный остеохондроз или межреберная невралгия

Другой крайне распространенный неврологический диагноз, который выставляется вместо панического расстройства (что особенно характерно для провинциальных поликлиник) – это остеохондроз шейного отдела позвоночника. Или даже — межреберная невралгия.

Как это возможно? Очень просто. Невротичный пациент с паническим расстройством физически здоров, но выявить признаки остеохондроза позвоночника, «списав» на него приступы паники, можно практически у каждого человека старше 15 лет. Не понимающий, что с ним происходит, несчастный и при этом абсолютно здоровый паникер получает, наконец, успокаивающий его ответ. Оказывается, что это «не сердце», «не опухоль», «не шизофрения» и даже «не щитовидка». Ура! Это все от остеохондроза! Это всего лишь межреберная невралгия! Это «просто где-то там в шее или между ребрами защемляется нерв»! Все понятно – от этого не умирают и «е сходят с ума!

Вот только почему же симптомы шейного остеохондроза возникают не при неловком движении, не в неудобной позе, не при физической нагрузке и даже не тогда, когда «шею продует», а при нахлынувших тревожных мыслях, волнении, беспокойстве, разочаровании, недосыпании, усталости, эмоциональном или умственном перенапряжении, конфликте? Почему этих симптомов нет, когда внимание переключено от тела на текущую деятельность? Когда голова занята другими проблемами? Или обстоятельства располагают к положительным эмоциям и приятному время провождению? Почему симптомов нет, когда о них элементарно забываешь? А когда вспоминаешь, и проверяешь их наличие, то они — тут как тут. Если причина симптомов физическая, то почему возникают они при психическом, эмоциональном дискомфорте или просто при концентрации внимания на своем самочувствии? Увы, этот вопрос, очевидно «от радости», пациент уже не задает ни врачу, ни самому себе.

«Спасительный» диагноз

Диагноз остеохондроза шейного отдела позвоночника (ШОП) при паническом расстройстве оказывает огромный психотерапевтический эффект. Человек успокаивается и… его состояние улучшается! В дальнейшем он может почувствовать себя еще немного лучше в результате множественных расслабляющих и отвлекающих процедур, назначаемых при остеохондрозе. Массаж, мануальная терапия, лечебная физкультура, поливитамины или, опять же, «комплексно поддерживающие нервную систему» сосудистые и ноотропные препараты порой оказывают просто восхитительный плацебо эффект. И особенно при внутривенных вливаниях! Причем не имеющих абсолютно никакого отношения к лечению панического расстройства. А раз так, значит, необходимо продолжать именно так и «лечиться»! И главное – не нужно идти к психиатру. Вот, только панические атаки полностью не проходят. И качество жизни ухудшается с каждым годом, доводя до депрессии. Но что же поделаешь? Это же все сосуды, остеохондроз, невралгия, ишемия, энцефалопатия, недостаточность, а потом и климакс, возраст, атеросклероз…

Паническое расстройство глазами гастроэнтеролога

Гастроэнтеролог также не редко поневоле принимает участие в лечении тревожных неврозов. Соматоформная вегетативная дисфункция верхнего и/или нижнего отделов желудочно-кишечного тракта (F45.31, F45.32) проявляет себя комком или першением в горле, затруднениями при глотании, жжением в груди — «изжогой», аэрофагией (отрыжкой воздухом), дискомфортом, тяжестью, спазмами, болью в желудке, животе, диареей. Все это особенно явно проявляет себя при волнении, тревоге, эмоциональном напряжении и других негативных переживаниях. Как это и должно быть при любом неврозе. А не при погрешностях в диете, переедании или нерегулярном питании – как при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Для трактовки таких жалоб у гастроэнтеролога тоже есть на вооружении не один диагноз. Варианты следующие: «дискинезия желчевыводящих путей, ДЖВП»; «гастрит», «эзофагит», «хронический гастродуоденит», «гастродуоденальный рефлюкс», «гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь, ГЭРБ», «синдром раздраженного кишечника, СРК». И конечно же «синдром избыточного бактериального роста, СИБР», уже бьющий по своей популярности даже старый добрый «дисбактериоз». Такой же родной и знакомый, существующий только на постсоветском пространстве диагноз, как и «вегетососудистая дистония».

Лечение порой длится годами. Применяются малоприятные (фиброгастроскопия, колоноскопия, ректороманоскопия) и дорогостоящие (МРТ, КТ внутренних органов) диагностические исследования. Жесточайшие диеты, при которых потеря веса порой исчисляется десятками килограммов. Однако ни врач, ни пациент не придают существенного значения такому простому факту, как то, что изменения в самочувствии теснейшим образом связаны не с изменениями в диете или лечении, а с изменениями настроения и эмоционального фона. Ведь если это признать, то придется идти к психиатру, который «вообще посадит желудок и печень своими таблетками для психбольных».

Паническое расстройство и «успокаивающие препараты»

Некоторые врачи, понимающие, что все дело в избыточной тревожности, пытаются сами назначать «успокаивающие нервную систему» средства. Однако, не имея достаточной компетенции, рекомендуют препараты, способные произвести в лучшем случае эффект плацебо. Распространенными и даже популярными, пользующимися высоким спросом «плацебо-реакторами», причем только в России имеющими статус препаратов, а не биодобавок, являются небезызвестные афобазол, тенотен, мексидол, адаптол, глицин, Mg-В6, мелаксен. А также обладающие очень слабым и явно недостаточным для избавления от панических атак противотревожным эффектом — грандаксин, фенибут, атаракс, донормил, стрезам, валемидин или фитосредства типа персена, ново-пассита, валерианы, хмеля, пустырника, пиона, мяты.

Паническое расстройство требует целостной оценки, а не комплексного лечения

Суть всей проблемы как нельзя лучше характеризует известная индийская притча «Слон в темной комнате».

Как лечить паническое расстройство?

Для полного избавления от панических атак необходимо одно. – Полностью, а не частично, и длительно, а не на короткий срок, понизить уровень тревожности. Тогда «успокаивается» гипоталамус, снижается уровень катехоламинов (адреналина) в крови, стабилизируется вегетативная нервная система. На психическом уровне прекращаются не только приступы страха, но и в целом приходит комфортное, ровное, работоспособное состояние. На физиологическом – восстанавливается «вегетативный покой», соматоформные симптомы полностью проходят.

Применение серотонин-селективных антидепрессантов

Достигается такой результат достаточно просто – грамотным назначением одного из серотонин-селективных антидепрессантов, зарегистрированного для лечения панического расстройства. Например, пароксетина, флувоксамина, эсциталопрама, сертралина. (Подробнее об основных принципах использования современных антидепрессантов см. — «Как правильно принимать антидепрессант? Типичные ошибки при использовании антидепрессантов»)

Применение транквилизаторов

Препараты из группы транквилизаторов (алпразолам, клоназепам, феназепам, диазепам, лоразепам, медазепам, оксазепам) используются в самом начале лечения для лучшей адаптации к антидепрессанту и быстрого устранения тревоги вместе с большинством вегетативных симптомов. Эффект любого антидепрессанта значительно растянут во времени. Транквилизаторы же способны быстро снимать панический приступ и позволяют себя почувствовать практически здоровым уже с первых дней лечения. Однако в случае длительного и бесконтрольного приема при растущей толерантности и постоянно увеличивающихся дозировках транквилизаторы способны вызывать медикаментозную зависимость. Поэтому препараты этой группы нельзя использовать в качестве основного и, тем более, единственного средства лечения панического расстройства.

Применение нейролептиков, или антипсихотиков

Препараты из группы нейролептиков (алимемазин, сульпирид, хлорпротиксен, флупентиксол, тиоридазин, кветиапин, оланзапин) включают в схему лечения на незначительный период времени только при очень тяжелых формах панического расстройства или в случае невозможности по каким-либо причинам использовать антидепрессанты и транквилизаторы. Нейролептики более грубо подавляют страх и тревогу, не приводя при этом к полному избавлению от вегетативных симптомов. А также, в зависимости от дозировки, они могут вызывать побочные эффекты в виде вялости, сонливости, заторможенности, некоторых гормональных изменений, например, повышения уровня пролактина. Особенно этим выделяется сульпирид (эглонил). Но также и оланзапин (зипрекса), и рисперидон (рисполепт).

Применение трициклических антидепрессантов

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, анафранил, мелипрамин) в небольших дозировках могут использоваться для лечения панического расстройства, когда использование других препаратов по каким-либо причинам невозможно или неэффективно. Результат их применения часто также оказывается неполным. Побочные же холинолитические эффекты — сонливость, тошнота, сухость во рту, задержка стула, увеличение массы тела — могут сохраняться на протяжении всего приема.

Психотерапия панического расстройства

Психоанализ, гипноз, гештальт при паническом расстройстве бесполезны. Как и медитация, релаксация, аффирмация, визуализация, иглоукалывание. По крайней мере, в таких случаях психотерапия никак не является основным, базовым методом лечения. Психологические методы не способны остановить или предотвратить развитие симпато-адреналового вегетативного криза. В лучшем случае при значительных усилиях и финансовых затратах на оплату психотерапии может быть достигнуто состояние «изоляции аффекта». То есть изоляции панической атаки от собственно паники. Вегетативный криз разворачивается, а страх при этом отсутствует. Так бывает, когда человек «привыкает» или «смиряется» с приступами, понимая, что никакой реальной угрозы здоровью они не несут. При этом вегетативные, депрессивные и подспудные тревожные симптомы невроза — утомляемость, разбитость, общая тревожность, снижение настроения, активности — сохраняются.

Исключение составляют разве что те случаи легкой формы панического расстройства, которые проходят сами по себе, пока длится курс психотерапии. Ведь почти каждый человек переживает в жизни состояния, близкие к панической атаке. У большинства они больше не повторяются или повторяются крайне редко, не нарушая качества жизни.

Нужно понимать, что при паническом расстройстве, как и при любом неврозе, без всякого лечения наблюдаются временные периоды улучшения самочувствия или даже ощущения полного выздоровления. Этому способствует любой положительный настрой, приятные известия, события, дополнительный сон, отдых, отпуск, путешествие, творчество, хобби. Соответственно, не только психотерапия, но и любые расслабляющие и успокаивающие процедуры — йога, массаж, аутотренинг, посещение бассейна или спа-салона – могут оказать положительный эффект. Но он, как правило, бывает не полным и/или временным.

Дать гарантию полного и стабильного эффекта с хорошим прогнозом на отдаленное будущее при сформировавшемся выраженном паническом расстройстве может только грамотная фармакотерапия на основе современного серотонин-селективного антидепрессанта. И то высокая степень этой гарантии возможна лишь постоянном профилактическом приеме препарата.

Когнитивно-поведенческая психотерапия при паническом расстройстве

Тем не менее, психотерапия, проводимая в когнитивно-поведенческом направлении, рекомендуется в качестве дополнительного средства к базовому курсу медикаментозного лечения параллельно с ним или по его завершении. В некоторых случаях, например, при сочетании панического расстройства с устойчивыми фобиями – агорафобией, клаустрофобией или проявлениями обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), применение когнитивно-поведенческих методик бывает даже необходимо.

Современные международные стандарты терапии неврозов, в том числе, и панического расстройства предполагают сочетание медикаментозного и когнитивно-поведенческого подходов. Соотношение вовлеченности пациента в тот и другой процесс, их параллельное или последовательное применение, длительность, выбор конкретного психотерапевтического направления определяется в каждом конкретном случае отдельно.

Подробнее о всевозможных опасениях при использовании антидепрессантов см. — «Страшилки об антидепрессантах. Да или нет медикаментозному лечению?»

Что будет, если не лечить паническое расстройство? 

Очень многие люди один или несколько раз в жизни переживали панические атаки в ситуации эмоционального стресса. Например, при волнениях за близких, сильном переутомлении, недосыпании или гормональной перестройке. При попадании самолета в воздушную яму или сильной турбулентности мало кто из пассажиров не ощущает хотя бы некоторых симптомов панической атаки. Однако, уходит причина для страха – уходит и паника. Даже повторные панические атаки вполне могут прекратиться и больше не заявлять о себе. А могут и не прекратиться.

Чем интенсивнее страх, чем острее приступы паники, чем более длительной и безвыходной оказывается ситуация, в которой они возникли, чем тревожнее по своей натуре человек, чем меньше он осознает связь между своим эмоциональным состоянием и приступами, чем меньше он  понимает происходящее с его организмом, тем больше он начинает бояться уже самих своих панических состояний, видя в них угрозу для физического и психического здоровья, тем в больший тотальный страх он погружается и тем меньше шансов ожидать, что панические атаки прекратятся сами по себе.

Поэтому, если дело не ограничилось 1-3 приступами, произошедшими за небольшой промежуток времени (например, в течение месяца), то вряд ли стоит рассчитывать на их самопроизвольное прекращение. Нужно обращаться к врачу-психотерапевту. Что же произойдет при отсутствии должного лечения?

Паническое расстройство прогрессирует

В небольшом проценте случаев, особенно при обращении не к врачу, а к психологу, формируется выше описанное состояние «изоляции аффекта». Панические атаки перестают вызывать острый страх, к ним вырабатывается «толерантность», с ними «свыкаются, как с неизбежностью». Но качество жизни при этом оставляет желать лучшего. И при каждом новом стрессе усиливается вероятность, что сохранившийся невроз проявит себя как-то иначе – бессонницей, депрессией, ипохондрией, обсессиями.

В большинстве же случаев паническое расстройство прогрессирует. Приступы становятся чаще. Но не обязательно тяжелее, так как самыми тяжелыми и пугающими обычно бывают только первые атаки. Промежутки между ними обычно становятся более беспокойными, пронизанными тревогой, разбитостью, слабостью, разнообразными вегетативными расстройствами. Последние обнаруживают себя в виде головных болей, головокружений, сердцебиений, тошноты, скачков артериального давления. Или расстройств со стороны дыхательной системы (чувство неполноты вдоха, «комка в горле»); желудочного-кишечного тракта (тяжесть, спазмы, боли, диарея, метеоризм). Иногда устанавливается субфебрильная (36,9-37,2С) температура тела. Нередко возникает гнетущее чувство «тупости», затуманенности, неясности мышления. Или ощущения не естественного, не натурального, измененного восприятия происходящего. Почти всегда нарушается сон, снижается трудоспособность и социальная активность, усиливается стремление к одиночеству.

Если и дальше не назначается надлежащее лечение, то тревога, страх и плохое самочувствие становятся почти постоянными. Человек ощущает себя в состоянии как бы слабовыраженной, но постоянной не прекращающейся панической атаки. Нарастает ипохондрия – навязчивый поиск у себя симптомов несуществующего физического заболевания. Все больше проявляется вторичная депрессия в виде тоски, апатии, бессилия, безысходности. (Подробнее — «Что такое депрессия? Как отличить снижение настроения, лень, уныние от депрессии?»)

Невроз остается неврозом

Таким образом, паническое расстройство ни во что не «переходит». Ни в сердечную, ни в сосудистую, ни в эндокринную патологию. Ни в шизофрению или другое психическое заболевание. Хотя пациенты очень часто бывают охвачены такого рода опасениями. Никто не заболевает физически и не сходит с ума. А если и заболевает, то вне всякой связи с паническим расстройством. Так же, как может заболеть любой другой человек.

Невроз остается неврозом, тем не менее, он усугубляется. Вегетативная дисфункция становится все более устойчивой, тревожность постепенно приобретает хронический характер, становясь менее выраженной и «замещается» депрессией. Нарастает социальная дезадаптация, катастрофически падает качество жизни. (Подробнее о переходе тревожного невроза в депрессию — «Как отличить невроз от депрессии? или Все, что нужно знать о тревожно-депрессивном расстройстве»)

На любом из этапов развития панического расстройства, как сразу после первой панической атаки, так и через годы страданий от тревожно-вегетативных и депрессивных симптомов, грамотно построенная терапия дает полный и качественный результат. Однако во втором случае она более длительная.

Другие статьи на эту тему:

«КАК ПОНЯТЬ ПАНИКЕРА»

«БОЛЕЗНЬ, КОТОРОЙ НЕТ. ВЕГЕТОСОСУДИСТАЯ ДИСТОНИЯ: СУТЬ, ПРИЧИНЫ, ЛЕЧЕНИЕ»

«ФОБИИ: КАК ПРЕОДОЛЕТЬ «СТРАШНУЮ» ПРИВЫЧКУ?«

«КАК ОТЛИЧИТЬ НЕВРОЗ ОТ ДЕПРЕССИИ? или ВСЕ, ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ О ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОМ РАССТРОЙСТВЕ»

«КАК ЛЕЧИТЬ НЕВРОЗ? НЕВРОЗ: БОЛЕТЬ ИЛИ НЕ БОЛЕТЬ?»

«ЧТО ТАКОЕ ДЕПРЕССИЯ? КАК ОТЛИЧИТЬ СНИЖЕНИЕ НАСТРОЕНИЯ, ЛЕНЬ, УНЫНИЕ ОТ ДЕПРЕССИИ?» 

«ЧТО ТАКОЕ НЕВРОЗ? или КАК НЕ ПРОВАЛИТСЯ В ЭМОЦИОНАЛЬНУЮ ЯМУ?»

«КАК ПРАВИЛЬНО ЛЕЧИТЬ НЕРВЫ? или НЕУЖЕЛИ НЕВРОЛОГ НЕ ВСЕСИЛЕН?»

«ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА: АНТИДЕПРЕССАНТЫ, ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ, НЕЙРОЛЕПТИКИ — В ЧЕМ ОТЛИЧИЕ?»

«КАК ИЗБАВИТЬСЯ ОТ ФОБИЙ И ПАНИЧЕСКИХ АТАК»

«КАК ПРЕОДОЛЕТЬ НЕВРОТИЧЕСКИЙ СТРАХ«

«СТРАШИЛКИ (МИФЫ) ОБ АНТИДЕПРЕССАНТАХ. ДА ИЛИ НЕТ МЕДИКАМЕНТОЗНОМУ ЛЕЧЕНИЮ?»

«КАК ПРАВИЛЬНО ПРИНИМАТЬ АНТИДЕПРЕССАНТ? ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ АНТИДЕПРЕССАНТОВ»