Ежемесячник «Так Живем», №4, /193/, апрель-май, 2019

Вопрос:

«Может ли депрессия повторяться? Пару лет назад мне удалось ее преодолеть, я уже забыл и думать об этом —  и вот опять! Мне кажется, что это колесо снова начало раскручиваться. И что если сегодня я приду на прием к врачу-психотерапевту полечить не тяжелую депрессию, а завтра моя амбулаторная карта окажется на психиатрическом учете, и я не смогу ни получить водительские права, ни приобрести оружие, ни устроиться на ответственную работу? Нет, уж, буду или справляться сам, или, в крайнем случае, пойду на прием к психологу — он не врач, никаких карточек не заводит».

Может ли депрессия повторяться? Не просто может. Если речь идет о заболевании т.н. эндогенной (т.е. развивающейся по собственным, внутренним механизмам) депрессии, то она просто по определению протекает циклически, с эпизодическими обострениями и ремиссиями. Официальный диагноз в этом случае так и звучит – Рекуррентное депрессивное расстройство, и имеет диагностический код в международной диагностической системе – F33. Рекуррентный – буквально означает возвращающийся, повторяющийся. При таком варианте депрессивного страдания в случае улучшения состояния, к сожалению, даже не принято говорить об излечении, говорят лишь о ремиссии в течении, которая бывает более или менее длительной. Ремиссия может длиться 2 месяца или 20 лет, но если депрессия развивается как болезнь, то она с высокой степенью вероятности повторится.

Что значит – «депрессия развивается как болезнь»? Это значит, что возникновение депрессии не связано с какими бы то ни было внешними причинами – жизненными драмами, неудачами, разочарованиями, горем, утратами, конфликтами, эмоциональным или физическим истощением и пр. Депрессия возникает, как говорится, «на ровном месте», «среди бела дня», и человек начинает ощущать себя подавленным и недееспособным, как будто он заболел физически, но медицинские исследования при этом фиксируют абсолютную норму. Такая депрессия называется эндогенной, ее не нужно путать с реактивной депрессией, которая развиваются как реакция (отсюда название) на длительный или временный, но по силе способный «пробить» защитные психологические механизмы, эмоциональный стресс. Реактивная депрессия похожа на эндогенную лишь по внешним проявлениям, внутреннее же содержание этих состояний и, соответственно, терапевтический подход к ним совершенно различны.

Реактивная депрессия, по сути, представляет собой невроз, невротическую реакцию на стресс, поэтому о ней также может быть сказано, как о невротической депрессии или депрессивном неврозе. Реактивные, или невротические депрессии благополучно проходят порой и без лечения, когда стрессовая ситуация разрешается. Также при не тяжелых невротических депрессиях вполне может быть эффективной психотерапия, проводимая без использования медикаментов. Реактивная депрессия не повторяется, если для этого нет причины, если жизненные обстоятельства не складываются невыносимым для психических ресурсов индивида образом. Также человек со временем может сформировать в себе навыки, препятствующие возникновению невротических депрессивных реакций путем освоения специальных психотерапевтических методик, а также в результате формирования естественной психологической зрелости и эмоциональной устойчивости в процессе взросления и приобретения жизненного опыта. Медикаментозное лечение (применение антидепрессантов) при реактивной невротической депрессии обычно не продолжительно и даже не всегда обязательно.

При эндогенной депрессии все совершенно иначе. Тонкая мозговая биохимия (особенности функционирования нейромедиаторов серотонина, норареналина, дофамина) генетически устроена так, что депрессивные симптомы развиваются без внешних «потрясающих» психику факторов. Ни о каком неврозе или реакции на стресс и речи не идет. Внешние психотравмирующие обстоятельства порой предшествуют депрессивному эпизоду и выглядят как «запускающие» ее стимулы, но это лишь видимость — внешний (впрочем, как и внутренний, например, гормональный) стресс при эндогенной депрессии может носить лишь провоцирующий ее начало, но никак не причинный характер. Соответственно и базовая терапия эндогенных депрессий является исключительно медикаментозной, направленной на восстановление нарушений нейромедиаторного обмена. Психотерапия в таких случаях, если и используется, то играет только вспомогательную роль.

Порой эндогенные депрессии протекают не просто циклически, монополярно – ремиссия-обострение-ремиссия, а могут сменяться своей зеркальной противоположностью, другим полюсом – манией или гипоманией. То есть вопрос о том, может ли депрессия повторяться, звучит уже по другому — может ли депрессия обращаться… в свою противоположность? Безусловно. В таком случае диагностируют биполярное аффективное расстройство (БАР), по старой терминологии – маниакально-депрессивный психоз (МДП). В этом случае медикаментозная терапия носит пожизненный характер и проводится с применением не только и не столько антидепрессантов, сколько препаратов с нормотимическим эффектом, предотвращающих переходы из одной аффективной фазы в другую. При грамотно построенном лечении пациенты с БАР/МДП проживают полноценную жизнь без каких-либо клинических эмоциональных нарушений, порой, даже без признаков невроза.

Как вы видите, огромную значимость имеет правильная диагностика депрессивных состояний, о которых сейчас было сказано крайне немного. Этот вопрос очень серьезен. Депрессии, особенно эндогенные, влекут за собой высокую смертность в результате суицидов. При первом проявлении депрессии неуместно не только самолечение, но даже обращение к психологу без медицинского образования. Проводить первичную диагностику и составлять план лечения должен врач-психотерапевт или психиатр, причем имеющий достаточный опыт практической работы с психоэмоциональными расстройствами. Специальные патопсихологические исследования и консультации, проводимые клиническим (медицинским) психологом, часто имеют очень важное значение в диагностическом процессе, но вопрос о соотношении психотерапевтического и медикаментозного подходов в плане дальнейшей терапии может быть решен только по его завершении.

Что касается возможности оказаться на психиатрическом учете, то этого не случится, если только не придете на прием в то учреждение, где этот самый учет (правильнее говорить — диспансерное наблюдение) ведется, т.е. в специализированное психиатрическое учреждение, например, психоневрологический диспансер, или не направитесь прямиком в приемное отделение психиатрической больницы. В принципе, можно, конечно, оказаться на диспансерном наблюдении и поневоле, попав под статью о принудительной госпитализации, но по причине легкой депрессии без суицидальных попыток и подобных ей невротических расстройств в наше время такое просто невозможно.

Российская социальная система и законодательство, конечно, имеют множество недостатков, об этом всем известно. И отношение к людям часто оставляет желать лучшего. Но все же, ситуация не может доходить до такого абсурда, чтобы из-за элементарной депрессии и вообще из-за любого невротического симптома, человек был подвергнут ограничению в социальных правах, куда бы он со своей проблемой ни обратился. Что бы ни думали о психиатрах, это все же врачи со специальным образованием, которые вполне способны отличить невроз от шизофрении, слабоумия, маниакально-депрессивного или эпилептического психоза и других тяжелых психических расстройств, влекущих за собой нарушение социальных функций или неспособность сознательно контролировать свои действия.

Первое, что происходит при обращении даже в психиатрическое учреждение – это диагностика, исходя из которой и решается вопрос о диспансерном наблюдении и соответствующих ограничениях. Никогда пациент с симптомами невротического уровня не будет ограничен в социальных правах, куда бы ему ни «вздумалось» обратиться и где бы ни «оказалась» его амбулаторная карта. Вообще мне никогда не приходилось слышать, чтобы амбулаторные карты перемещались или «кочевали» из одного медучреждения в другое: перемещается пациент, и в каждом новом учреждении на него оформляется необходимая медицинская документация; в ряде случаев при необходимости и по ПРОСЬБЕ ПАЦИЕНТА делается выписка (эпикриз) из амбулаторной карты для предоставления в другую клинику. Наконец, существует понятие врачебной тайны, распространяющееся на психиатрию никак не меньше (даже больше), чем на любую сферу медицины, при нарушении которой можно и в суд подать.

Даже тот, кто уже находится на диспансерном наблюдении по причине серьезного психического заболевания, может составить заявление с просьбой о прекращении наблюдения и отмены социальных ограничений, при необходимости — обратиться в суд. В том случае, если заболевание не проявляет себя в течение длительного времени (обычно учитывается пятилетний срок), на протяжении которого пациент не нуждался в психиатрическом лечении, а его адекватность ни у кого не вызывала сомнений, то решением специальной врачебной комиссии его просьба полностью удовлетворяется.

Существует далеко не одна форма диспансерного наблюдения (психиатрического учета), их несколько: консультативно-лечебная помощь (консультативное наблюдение), собственно диспансерное наблюдение (динамическое наблюдение), и, наконец, в случае если больной представляет собой социальную опасность, он подлежит активному диспансерному наблюдению (АДН), при котором оказывается не только жестко ограничен в социальных правах, но и вообще никогда не выпадает из поля зрения психиатров, а его психическое состояние постоянно контролируется; также проверяется соблюдение им всех правил приема поддерживающей терапии. Если бы такой системы не существовало, можно представить, какой опасности подвергалось общество. Порой, критикуя систему психиатрической диспансеризации, люди не отдают себе отчета в том, насколько увеличилось бы количество преступлений, совершенных душевно больными людьми, не находись они под постоянным врачебным контролем.

При обращении на прием к врачу-психотерапевту в обычную поликлинику или частный медицинский центр какая-либо вероятность оказаться «на виду» практически исключается, поскольку системы, при которой автоматически осуществлялся бы обмен информацией между психиатрическим и другими лечебными учреждениями просто не существует. Такое можно себе представить, только если врач-психотерапевт, как, впрочем, и любой человек (сосед, родственник, знакомый), столкнувшийся с социально опасным душевнобольным (чего никак не может быть при депрессии), решит проинформировать об этом психиатрическую службу или полицию. 

Одним словом, я бы сказал, что тревога, которую испытывает автор данного вопроса, ни на чем не основана. Минимальные основания для таких опасений, как я уже сказал, могут существовать только при целенаправленном обращении в специализированное государственное психиатрическое учреждение.