Официальный сайт врача-психотерапевта Игоря Юрова
Современный подход к лечению тревоги и депрессии в Москве

Диагностическая система

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ 10 ПЕРЕСМОТРА (МКБ-10)

КЛАСС V «ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ» /F00 — F99/

Адаптированный вариант «Класса V «Психические расстройства и расстройства поведения» (F00-F99) МКБ-10» предназначен для обязательного использования в учреждениях, оказывающих психиатрическую и наркологическую помощь в Российской Федерации, при заполнении учетных и отчетных документов государственной медицинской статистики, начиная с 01.01.1999 года. Адаптированный вариант классификации психических расстройств МКБ-10 подготовлен авторским коллективом по указанию Министерства здравоохранения Российской Федерации в связи с вводом в действие МКБ-10 на территории Российской Федерации с 01 января 1999 г. Органам управления здравоохранением разрешается отпечатать в необходимом количестве для обязательного использования в учреждениях, оказывающих психиатрическую и наркологическую помощь.

F20 — F29 Шизофрения, шизотипическое и бредовые расстройства

Введение

Шизофрения является наиболее часто встречающимся и важным расстройством из этой группы. Шизотипические расстройства обладают многими характерными чертами шизофренических расстройств и по-видимому генетически с ними связаны. Однако, поскольку они не обнаруживают галлюцинаторные и бредовые симптомы, грубые нарушения поведения, свойственные шизофрении, то не всегда привлекают внимание врачей. Большинство бредовых расстройств по-видимому не связаны с шизофренией, хотя отграничить их клинически, особенно на ранних этапах, может быть довольно трудным. Они составляют гетерогенную и не вполне понятную группу расстройств, которую для удобства можно разделить в зависимости от типичной продолжительности на группу хронических бредовых расстройств и группу острых и транзиторных психотических расстройств. Последняя группа расстройств особенно часто встречается в развивающихся странах. Подразделения, приведенные ниже, следует расценивать как предварительные. Шизоаффективные расстройства сохранены в этом разделе, несмотря на противоречивые данные об их природе.

F20 Шизофрения

Шизофренические расстройства в целом характеризуются фундаментальными и характерными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом. Как правило, сохраняется ясное сознание и интеллектуальные способности, хотя с течением времени могут появиться некоторые когнитивные нарушения. Расстройства, свойственные шизофрении, поражают фундаментальные функции, которые придают нормальному человеку чувство своей индивидуальности, неповторимости и целенаправленности. Зачастую наиболее интимные мысли, чувства и действия как-будто становятся известными другим или ими разделяются. В таких случаях может развиться разъяснительный бред, будто существуют естественные или сверхестественные силы, которые воздействуют, часто причудливым образом, на мысли и действия человека. Такие люди могут рассматривать себя как центр всего того, что происходит. Нередки слуховые галлюцинации, комментирующие поведение или мысли человека. Восприятие также часто нарушается: цвета или звуки могут казаться необычно яркими или качественно измененными, а малозначащие черты обычных вещей могут казаться более значимыми, чем весь предмет в целом или общая ситуация. Растерянность также часто встречается на ранних стадиях заболевания и может привести к мысли, что повседневные ситуации обладают необычным,чаще зловещим, значением, которое предназначено исключительно для данного человека. Характерным нарушением мышления при шизофрении является то, что незначительные черты общей какой-либо концепции (которые подавлены при нормальной целенаправленной психической деятельности) становятся преобладающими и заменяют те, которые более адекватны для данной ситуации. Таким образом, мышление становится нечетким, прерывистым и неясным, а речь иногда непонятная. Прерывание мыслей и вмешивающиеся мысли также представляют собой частое явление, и у больных появляется ощущение отнятия мыслей. Характерно поверхностное настроение с капризностью и неадекватностью. Амбивалентность и волевые расстройства могут проявиться как инертность, негативизм или ступор. Возможны кататонические расстройства. Начало заболевания может быть острым с выраженными нарушениями поведения или постепенным, с нарастающим развитием странных идей и поведения. Течение заболевания также обнаруживает значительное многообразие и никоим образом не означает неизбежное хроническое развитие или нарастающий дефект (течение определяется по пятому знаку). В некоторых случаях, частота которых варьирует в разных культурах и популяциях, выздоровление может быть полным или почти полным. Мужчины и женщины заболевают примерно одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни.
Хотя четких патогномоничных симптомов нет, для практических целей целесообразно разделить вышеуказанные симптомы на группы, которые являются важными для диагностики и часто сочетаются, такие как:
а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость);
б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;
в) галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;
г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами);
д) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или неполностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение недель или даже месяцев;
е) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности в речи; или неологизмы;
ж) кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;
з) «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической терапией;
и) значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

Диагностические указания:
Обычным требованием для диагностики шизофрении является наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2-х менее отчетливых симптомов), принадлежащего к группе а) — г), или 2 симптомов из д) — и), которые должны отмечаться на протяжении большей части эпизода длительностью один месяц или более. Состояния, отвечающие этим требованиям, но продолжающиеся менее месяца (независимо от того, находился больной на лечении или нет), должны быть квалифицированы как острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2х) или перекодироваться, если симптомы продолжаются в течение более длительного периода.
Оценивая состояние ретроспективно, в части случаев становится очевидным, что продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на протяжении недель или даже месяцев. К продромальным симптомам относятся: утрата интереса к работе, к социальной деятельности, к своей внешности, к гигиеническим привычкам, что сочетается с генерализованной тревогой, легкой степенью депрессии. Из-за трудности установления времени начала заболевания, критерий наличия расстройств в течение одного месяца имеет отношение только к вышеупомянутым специфическим симптомам, а не к продромальному непсихотическому этапу.

Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии выраженных депрессивных или маниакальных симптомов, если только шизофренические симптомы не предшествовали аффективным расстройствам. Если шизофренические и аффективные симптомы развиваются одновременно и равномерно представлены, следует ставить диагноз шизоаффективного расстройства (F25.-) даже если шизофренические симптомы оправдывали бы диагноз шизофрении. Также не следует диагностировать шизофрению при наличии явных признаков болезней мозга или при наличии состояний лекарственной интоксикации или отмены. Аналогичные расстройства, развивающиеся при наличии эпилепсии или других болезней мозга, должны кодироваться как F06.2х, а вызванные наркотиками — как F1х.5хх.

Типы течения:
Типы течения шизофренических расстройств классифицируются путем использования следующего пятого знака:
F20.x0х непрерывный;
F20.x1х эпизодический с нарастающим дефектом;
F20.x2х эпизодический со стабильным дефектом;
F20.x3х эпизодический ремитирующий (рекуррентный);
F20.x7х другой;
F20.x9х период наблюдения менее года.

Наличие или отсутствие состояния ремиссии:
Состояние или отсутствие во время наблюдения у больного ремиссии и ее типа классифицируется путем использования следующего шестого знака:
F20.xх4 неполная ремиссия;
F20.xх5 полная ремиссия;
F20.xх6 отсутствие ремиссии;
F20.xх8 другой тип ремиссии;
F20.xх9 ремиссия БДУ.

Исключаются:
— острая (недиференцированная) шизофрения (F23.2х);
— циклическая шизофрения (F25.22);
— шизофреническая реакция (F23.2х);
— шизотипическое личностное расстройство (F21.8);
— шизотипическое расстройство БДУ (F21.9).

F20.0 Параноидная шизофрения

Это наиболее часто встречающаяся форма шизофрении в большинстве стран мира. Клиническая картина характеризуется относительно стабильным, часто параноидным, бредом, обычно сопровождающимся галлюцинациями, особенно слуховыми, расстройствами восприятия. Расстройство эмоциональной сферы, волевые и речевые нарушения, кататонические симптомы слабо выражены.

Примеры наиболее часто встречающихся параноидных симптомов:
а) бред преследования, отношения и значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности;
б) галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, как-то свист, смех, гудение;
в) обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения. Могут возникать зрительные галлюцинации, но они редко выступают как основной симптом.

В острых стадиях могут быть выраженными расстройства мышления, но они препятствуют отчетливому присутствию типичных бредовых или галлюцинаторных расстройств. Аффект менее изменен, чем при других формах шизофрении, но обычны некоторая эмоциональная неадекватность и расстройства настроения, такие как раздражительность, внезапный гнев, страхи и подозрительность. Присутствуют, но не являются ведущими в клинической картине «негативные» симптомы, такие как эмоциональная сглаженность и измененные волевые функции.

Течение параноидной шизофрении может быть эпизодическим (приступообразным), код — F20.01х, или хроническим (непрерывным), код F20.00х. В последнем случае яркие симптомы продолжаются в течение ряда лет и иногда трудно вычленить дискретные эпизоды. Начало параноидной шизофрении наступает позже, чем при гебефренной или кататонической.

Диагностические указания:
Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.ххх). К тому же необходимо установить наличие выраженных галлюцинаций и/или бреда, а изменение эмоций, воли и речи, кататонические симптомы относительно мало выражены. Как правило, галлюцинации соответствуют приведенным выше критериям б) и в). Бредовые расстройства могут быть самые разнообразные, но наиболее характерным является бред воздействия и преследования.

Дифференциальный диагноз:
Необходимо исключить эпилептические и лекарственные психозы. Следует также иметь в виду, что бред преследования не всегда имеет большое диагностическое значение при определенных культуральных особенностях в некоторых странах.

Включаются:
— парафренная шизофрения;
— параноидная шизофрения с синдромом Кандинского-Клерамбо (галлюцинаторный и бредовой варианты);
— параноидная шизофрения с приступообразно-прогредиентным течением.

Исключаются:
— конечные состояния при параноидной шизофрении (F20.5хх);
— ранняя параноидная шизофрения (со злокачественным течением) (F20.3хх);
— паранойя (F22.01);
— паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношений (F22.03);
— паранойяльная шизофрения (F22.82);
— инволюционное параноидное состояние (F22.81).

F20.1 Гебефреническая (гебефренная) шизофрения

Форма шизофрении, при которой выражены эмоциональные изменения, отмечаются фрагментарность и нестойкость бреда и галлюцинаций, безответственное и непредсказуемое поведение, часто встречается манерность. Аффект неглубокий и неадекватный, часто сопровождается хихиканьем, самодовольством, самопоглощенной улыбкой, величественными манерами, гримасами, манерностью, проказами, ипохондрическими жалобами и повторяющимися выражениями. Мышление дезорганизовано, речь разорвана. Имеется тенденция к изоляции, поведение бесцельное и лишено эмоциональной окраски. Эта форма шизофрении обычно начинается в возрасте 15-25 лет и имеет плохой прогноз из-за быстрого развития «негативных» симптомов, особенно из-за уплощенного аффекта и утраты побуждений.

К тому же, выражены нарушение эмоциональной сферы и побуждений, расстройство мышления. Могут присутствовать галлюцинации и бред, но они не являются ведущим симптомом. Влечение и решительность утрачены, цели потеряны и таким образом поведение больного становится бесцельным и бессмысленным. Поверхностное и манерное увлечение религией, философией и другими абстрактными теориями создают трудности в том, чтобы следить за мыслью больного.

Следует отметить:
Течение гебефренической шизофрении может быть эпизодическим (приступообразно-прогредиентным) (F20.11х) и хроническим непрерывным (F20.10х).

Диагностические указания:
Должны выполняться общие критерии диагноза шизофрении (F20.ххх). Обычно гебефрения должна быть впервые диагностирована в подростковом или юношеском возрасте. Преморбидно такие больные чаще всего застенчивы и одиноки. Для достоверного диагноза гебефрении необходимо наблюдение за больным в течение 2-3-х месяцев, на протяжении которых сохраняется вышеописанное поведение.

Включаются:
— дезорганизованная шизофрения;
— злокачественная шизофрения;
— гебефрения.

Исключаются:
— конечные состояния при злокачественной шизофрении (F20.5хх).

F20.2 Кататоническая шизофрения

Обязательными и доминирующими при этой форме шизофрении являются психомоторные расстройства, которые могут варьировать в крайних вариантах от гиперкинезов до ступора, или от автоматического подчинения до негативизма. Вынужденные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Важным признаком состояния могут быть эпизоды агрессивного поведения.

Следует отметить:
Данное описание относится к люцидной кататонии как варианту злокачественной шизофрении с непрерывным (F20.20х) или приступообразно-прогредиентным (F20.21х) течением.

Кататонические феномены могут сочетаться с грезоподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценоподобными галлюцинациями.

Следует отметить:
Данное описание относится к онейроидной кататонии, встречающейся при приступообразной (рекуррентной) шизофрении (F20.23х).

Диагностические указания:
Необходимы общие критерии диагноза шизофрении (F20.ххх). Изолированные кататонические симптомы могут возникать транзиторно в контексте любой формы шизофрении. Для диагноза кататонической шизофрении необходимо установить следующие формы поведения в клинической картине:

а) ступор (снижение реакции на окружающее, спонтанных движений и активности) или мутизм;
б) возбуждение (недобровольная моторная активность, не подвластная внешним стимулам);
в) застывания (добровольное принятие и удерживание неадекватной или вычурной позы);
г) негативизм (бессмысленное сопротивление или движение в противоположном направлении в ответ на все инструкции или попытки изменить позу или сдвинуть с места);
д) ригидность (удержание ригидной позы в ответ на попытку изменить ее);
е) восковая гибкость (удерживание частей тела в приданном им положении);
ж) другие симптомы, такие как автоматическая подчиняемость и персеверация.

Необходимо иметь в виду, что кататонические симптомы не имеют диагностического значения для шизофрении. Они могут также быть спровоцированы болезнями мозга, метаболическими заболеваниями, алкоголем или лекарственными препаратами, а также возникать при аффективных расстройствах.

Включаются:
— люцидная кататония;
— онейроидная кататония;
— кататонический ступор;
— кататоническое возбуждение;
— шизофреническая каталепсия;
— шизофреническая кататония;
— шизофреническая восковая гибкость.

F20.3 Недифференцированная шизофрения

Необходимы общие диагностические критерии для шизофрении (F20.ххх), однако клиническая картина не укладывается ни в одну из вышеупомянутых групп или обнаруживает признаки нескольких подтипов без отчетливого доминирования свойственных одному из них диагностических характеристик. Эта рубрификация должна использоваться только для психотических состояний (резидуальная шизофрения или постшизофреническая депрессия не должны включаться) и только после того, как была попытка квалифицировать состояние как одну из 3-х предшествующих категорий.

Следует отметить:
Этот код включает полиморфные кататоно-галлюцинаторные полиморфные бредовые и другие полиморфные психотические состояния.

Диагностические указания:
Этот подтип должен быть отведен для тех расстройств, которые:
а) отвечают общим критериям шизофрении;
б) не подходят к критериям параноидной, гебефренной или кататонической шизофрении;
в) не отвечают критериям резидуальной шизофрении или постшизофренической депрессии.

Включаются:
— ранняя параноидная (злокачественная) шизофрения;
— атипичная шизофрения.

Исключаются:
— острое шизофреноформное психотическое расстройство (F23.2х);
— хроническая недифференцированная шизофрения (F20.5хх);
— конечные состояния при злокачественной шизофрении (F20.5хх).

F20.4 Постшизофреническая депрессия

Депрессивный эпизод, который может быть продолжительным и возникает как последствие шизофрении. Некоторые шизофренические симптомы должны сохраняться, но они уже не доминируют в клинической картине. Эти сохраняющиеся шизофренические симптомы могут быть позитивными или негативными, хотя последние встречаются чаще. Пока не установлено, и в целом не является существенным для диагноза — были ли депрессивные симптомы лишь приоткрыты в результате разрешения более ранних психотических симптомов или это новая симптоматика, присущи ли они шизофрении или являются психологической реакцией на нее. Такие состояния недостаточно глубоки, чтоб отвечать критериям тяжелого депрессивного эпизода (F32.2 и F32.3х). Часто невозможно решить какие симптомы связаны с депрессией, а какие с нейролептической терапией, либо с нарушенными побуждениями и уплощенным аффектом при шизофрении. Такие депрессивные состояния связаны с повышенным суицидальным риском.

Следует отметить:
Данный вариант рассматривается как этап в динамике приступообразной шизофрении, развивающийся после психотического приступа (F20.42х).

Диагностические указания:
Диагноз устанавливается только в случаях:
а) у больного определяются общие критерии шизофрении (F20.ххх);
б) некоторые шизофренические симптомы продолжают присутствовать;
в) депрессивные симптомы являются ведущими в клинической картине, отвечают критериям депрессивного эпизода (F32.хх) и присутствуют по крайней мере в течение 2-х недель.

F20.5 Остаточная шизофрения

Хроническая стадия в течении шизофрении, при которой наблюдается отчетливый переход от ранней стадии (состоящей из одного или более эпизодов с психотической симптоматикой, отвечающим общим критериям шизофрении) к последующей, характеризуемой длительно сохраняющимися, хотя и необязательно необратимыми негативными симптомами.

Следует отметить:
Данный код соответствует понятию стойкого шизофренического дефекта, включающего и конечное состояние при шизофрении.

Диагностические указания:
Для достоверного диагноза необходимы следующие критерии:
а) отчетливые негативные шизофренические симптомы, то есть психомоторное замедление, сниженная активность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы; бедность речи, как по содержанию, так и по количеству; бедность невербальной коммуникативности (бедность мимики, контактности во взгляде, модуляции голоса и позы); недостаточность навыков самообслуживания и социальной продуктивности;
б) наличие в прошлом хотя бы одного отчетливого психотического эпизода, отвечающего критериям шизофрении;
в) наличие периода, хотя бы в один год, при котором интенсивность и частота ярких симптомов (бред, галлюцинации) были бы или минимальными или значительно редуцированными при наличии негативных шизофренических симптомов;
г) отсутствие деменции или другой мозговой патологии; отсутствие хронической депрессии или госпитализма, которые могли бы объяснить наличие негативных нарушений.

Если предшествующий анамнез получить невозможно и вследствие этого выяснить были ли критерии, отвечающие диагнозу шизофрении, то в таком случае условный диагноз может быть резидуальная шизофрения.

Включаются:
— хроническая недифференцированная шизофрения;
— конечные состояния при хронической (злокачественной и параноидной) шизофрении;
— шизофреническое резидуальное состояние.

F20.6 Простой тип шизофрении

Нечастое расстройство, при котором отмечается постепенное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности. Бредовые расстройства и галлюцинации не отмечаются, и расстройство имеет не столь отчетливый психотический характер как гебефренная, параноидная и кататоническая формы шизофрении. Характерные негативные признаки резидуальной шизофрении (то есть уплощение аффекта, утрата побуждений и так далее) развиваются без предшествующих отчетливых психотических симптомов. При нарастающей социальной бедности, может появиться бродяжничество, а больной становится самопоглощенным, ленивым, с отсутствием какой-либо цели.

Следует отметить:
В данной рубрике рассматривается простой тип шизофрении как вариант непрерывнотекущей злокачественной шизофрении (F20.60х).

Диагностические указания:
Диагноз простой шизофрении ставится при наличии прогрессирующего развития заболевания с характерными негативными симптомами шизофрении без выраженных галлюцинаторных, бредовых и кататонических проявлений и при существенных изменениях поведения, проявляющихся выраженной утратой интересов, бездеятельностью и социальной аутизацией.

Включаются:
— простой вариант злокачественной шизофрении;
— симплекс-шизофрения.

Исключается:
— «бедная симптомами» шизофрения (F21.5).

F20.8 Другой тип шизофрении

Включаются:
— ипохондрическая шизофрения;
— сенестопатическая шизофрения;
— детский тип шизофрении;
— шизофреноформный психоз БДУ;
— шизофреноформные расстройства БДУ.

Исключаются:
— острое шизофреноподобное расстройство (F23.2х);
— циркулярная шизофрения (F25.22);
— поздняя парафрения (F22.02);
— латентная шизофрения (F21.1).

F20.8хх1 Ипохондрическая шизофрения
F20.8хх2 Сенестопатическая шизофрения
F20.8хх3 Детский тип шизофрении

Следует отметить:
В эту подрубрику включаются случаи шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, характеризующиеся специфическим возрастным своеобразием и полиморфизмом клинической картины, в том числе возникающие в раннем детстве случаи шизофрении с выраженным дефектом олигофреноподобного типа.

Исключается:
— шизофрения любого установленного типа (F20.0хх — F20.6хх),возникшая в детском возрасте.
F20.8хх4 Атипичные формы шизофрении
F20.8хх8 Шизофрения других установленных типов

Включаются:
— шизофреноформный психоз БДУ;
— шизофреноформные расстройства БДУ.

F20.9 Шизофрения неуточненная

Включается:
— шизофрения БДУ.

F21 Шизотипическое расстройство

Это расстройство характеризуется чудаковатым поведением, аномалиями мышления и эмоций, которые напоминают наблюдаемые при шизофрении, хотя ни на одной стадии развития характерные для шизофрении нарушения не наблюдаются. Какой-либо превалирующей или типичной для шизофрении симптоматики нет.
Могут наблюдаться следующие признаки:
а) неадекватный или сдержанный аффект, больные выглядят эмоционально холодными и отрешенными;
б) поведение или внешний вид — чудаковатые, эксцентричные или странные;
в) плохой контакт с другими, с тенденцией к социальной отгороженности;
г) странные убеждения или магическое мышление, влияющие на поведение и несовместимые с субкультуральными нормами;
д) подозрительность или параноидные идеи;
е) навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;
ж) необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализация или дереализация;
з) аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализированное или стереотипное мышление, проявляющееся странной, вычурной речью или другим образом, без выраженной разорванности;
и) эпизодические транзиторные квази-психотические эпизоды с иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредоподобными идеями, возникающие, как правило, без внешней провокации.

Расстройство носит хронический характер с колебаниями в интенсивности. Иногда оно выливается в четкую шизофрению. Точное начало трудно определить, а течение носит характер личностных расстройств. Чаще эти расстройства встречаются у лиц, генетически связанных с больными шизофренией и относятся, как считают, к части генетического «спектра» шизофрении.

Диагностические указания:
Диагностические рубрики (F21.1. и F21.2.) не рекомендуются для широкого использования, потому что их трудно отграничить от расстройств, наблюдаемых при простой форме шизофрении (F20.6хх), или от шизоидной или параноидной личностной патологии. Если же этот термин используется, то 3 или 4 из описанных типичных черт должны присутствовать постоянно или эпизодически по крайней мере в течение 2-х лет. У больного никогда в прошлом не должны быть признаки шизофрении. Наличие шизофрении у родственника первой степени родства говорит больше в пользу данного диагноза, но не является необходимой предпосылкой.

Следует отметить:
Приведенное описание соответствует картине латентной шизофрении. В данную рубрику включаются формы, которые в отечественной версии МКБ-9 квалифицировались как малопрогредиентная или вялотекущая шизофрения. Наряду с перечисленными выше признаками может проявляться стойкими обсессивно-фобическими и/или истерическими, деперсонализационными, психопатоподобными симптомами с чертами инертности, однообразия, штампованности. Для достоверного диагноза малопрогредиентной шизофрении необходимо наличие дополнительных признаков в виде снижения инициативы, активности, психической продуктивности, эмоциональной нивелировки, парадоксальности суждений. Эти формы не отвечают диагностическим критериям манифестной шизофрении (F20.ххх). В литературе описывается также как «предпсихотическая шизофрения», «продромальная шизофрения» и «пограничная шизофрения».

Включаются:
— латентная шизофрения;
— латентная шизофреническая реакция;
— неврозоподобная (псевдоневротическая) шизофрения;
— психопатоподобная (псевдопсихопатическая) шизофрения;
— «бедная симптомами» шизофрения;
— предпсихотическая шизофрения;
— продромальная шизофрения;
— пограничная шизофрения;
— шизотипическое личностное расстройство.

Исключаются:
— ипохондрическая шизофрения (F20.8хх1);
— сенестопатическая шизофрения (F20.8хх2);
— шизоидное личностное расстройство (F60.1);
— паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношений (F22.03);
— паранойяльная шизофрения (F22.82);
— синдром Аспергера (F84.5).

F21.1 Латентная шизофрения

Включаются:
— предпсихотическая шизофрения;
— продромальная шизофрения.

F21.2 Шизофреническая реакция
F21.3 Псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения
F21.4 Псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения

Включаются:
— пограничная шизофрения.

F21.5 «Бедная симптомами» шизофрения

Следует отметить:
Данная форма проявляется преимущественно негативными симптомами, приведенными в «Диагностических указаниях» к подразделу F21. Психическая дефицитарность выражается на личностном уровне признаками нарастающего аутизма, сужением диапазона эмоциональных реакций, нюансировки межличностных отношений, снижением продуктивности деятельности, обеднением влечений и сопровождается явлениями так называемого «астенического дефекта» с вялостью, пассивностью, безынициативностью. Возможности социальной адаптации ограничиваются элементарным самообслуживанием, выполнением несложных профессиональных обязанностей, симбиотическим сосуществованием с родителями или опекунами.

F21.8 Шизотипическое личностное расстройство
F21.9 Неуточненное шизотипическое расстройство

Включается:
— шизотипическое расстройство БДУ.

F22 Хронические бредовые расстройства

Эта группа включает различные расстройства, где хронический бред является единственной или наиболее заметной клинической характеристикой. Эти расстройства не могут быть квалифицированы как органические, шизофренические или аффективные. По-видимому эта группа гетерогенная, имеющая неопределенную связь с шизофренией. Относительная важность генетических факторов, личностных характеристик и жизненных обстоятельств в происхождении пока еще не достоверна и весьма разнообразна.

Следует отметить:
Коды этой рубрики могут использоваться в качестве второго кода для уточнения синдромальной характеристики шизофрении.
Например: параноидная форма шизофрении с непрерывным течением с хроническим бредовым психозом кодируется двумя кодами «F20.00х; F22.0х»; или параноидная форма шизофрении с непрерывным течением с хроническим бредовым психозом с преобладанием галлюцинаторных расстройств кодируется «F20.00х; F22.8х».

F22.0 Бредовое расстройство

Расстройство, характеризующееся развитием монотематического бреда или систематизированного политематического, который носит обычно хронический характер, а иногда сохраняется на протяжении всей жизни. Содержание бреда разнообразно. Чаще всего это бред преследования, ипохондрический, величия, но он также может быть и кверулянтным, ревности, или высказывается убеждение, что у больного уродливое тело или что окружающим кажется, что от него исходит дурной запах или что он гомосексуалист. Другой симптоматики может не быть, но периодически могут появляться депрессивные симптомы, а в некоторых случаях обонятельные или тактильные галлюцинации. Четкие, хронические слуховые галлюцинации («голоса»), такие шизофренические симптомы как бред воздействия, выраженная эмоциональная сглаженность и данные, говорящие за органический процесс, несовместимы с диагнозом бредового расстройства. Однако, особенно у пожилых больных, наличие эпизодических или транзиторных слуховых галлюцинаций не исключает этот диагноз, если симптоматика не типична для шизофрении и составляет лишь небольшую часть общей клинической картины. Начало заболевания, как правило, в среднем возрасте, хотя дисморфофобические расстройства могут начаться и в молодом возрасте. Содержание бреда, его начало, могут зачастую быть связаны с жизненными обстоятельствами, например, бред преследования у членов групп национальных меньшинств. Кроме поступков и личностных позиций, имеющих непосредственное отношение к бреду, аффект, речь и поведение не отличаются от нормальных.

Диагностические указания:
Бред является наиболее яркой или единственной клинической характеристикой. Он должен присутствовать не менее 3-х месяцев и носить личностный характер, а не субкультуральный. Депрессивные симптомы, или даже выраженный депрессивный эпизод (F32.-) могут присутствовать периодически при том условии, что бред продолжается вне периода расстройства настроения. Признаков органической мозговой патологии или данных за шизофреническую симптоматику (идеи воздействия, передача мыслей) не должно быть, слуховые галлюцинации могут возникать лишь изредка.

Включаются:
— паранойя;
— поздняя парафрения;
— параноидное состояние;
— паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношений;
— параноидный психоз.

Исключаются:
— параноидное расстройство личности (F60.0х);
— параноидный психогенный психоз (F23.3х);
— параноидная реакция (F23.3х);
— параноидная шизофрения (F20.0хх).

F22.01 Паранойя

Следует отметить:
В эту подрубрику включается также и «паранойяльное развитие личности».

F22.02 Поздняя парафрения
F22.03 Паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношений
F22.08 Другие бредовые расстройства

Включаются:
— параноидное состояние;
— параноидный психоз.

F22.8 Другие хронические бредовые расстройства

Это резидуальная категория для хронических бредовых расстройств, которые не отвечают критериям для бредовых расстройств (F22.0х). В эту категория должны включаться расстройства, при которых бред сопровождается стойкими галлюцинаторными «голосами» или шизофреническими симптомами, которые не отвечают критериям шизофрении (F20.-). Бредовые расстройства, которые длятся менее 3-х, месяцев должны относиться (по крайней мере, временно) к F23.хх.

Включаются:
— инволюционный параноид;
— кверулянтная форма паранойи;
— бредовая форма дисморфофобии.

F22.81 Инволюционный параноид
F22.82 Паранойяльная шизофрения

Включаются:
— паранойяльная шизофрения с кверуляторным бредом;
— паранойяльная шизофрения с сутяжным бредом;
— паранойяльная шизофрения с бредом изобретательства;
— паранойяльная шизофрения с бредом реформаторства;
— паранойяльная шизофрения с любовным (эротическим) бредом;
— паранойяльная шизофрения с бредовой формой дисморфофобии.

Исключаются:
— «бедная симптомами» шизофрения (F21.5);
— паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношений (F22.03).

F22.88 Другие хронические бредовые расстройства

Включается:
— кверулянтная форма паранойи;
— бредовая дисморфофобия;
— бред, фиксированный на функционировании или внешнем виде собственного тела.

F22.9 Хроническое бредовое расстройство неуточненное

F23 Острые и преходящие психотические расстройства

Систематических клинических данных, которые могли бы дать определенные рекомендации по классификации острых психотических расстройств, пока нет. Те же клинические сведения и традиции, которыми мы вынуждены пользоваться, не дают возможности составить концепцию и четко определить и отграничить эти состояния. В отсутствии апробированной многоосевой системы предлагающийся здесь метод является попыткой избежать диагностической путаницы и создать диагностическую последовательность, которая отражала бы приоритетные характеристики расстройства. Последовательность приоритетов следующая:

а) острое начало (в течение 2-х недель), как определяющая черта всей группы;
б) наличие типичных признаков;
в) наличие сочетающегося с этим состоянием острого стресса.

Классификация составлена таким образом, что те, кто не согласны с предлагаемым порядком приоритетов, все же могут определить острое психотическое расстройство с каждой из этих характеристик. К тому же, рекомендуется там, где это возможно, дальнейшее подразделение с указанием типа начала для всех видов расстройств этой группы. Острое начало определяется как переход из состояния без психотических симптомов к четкому патологическому психотическому на протяжении 2-х недель или менее. Есть данные, говорящие в пользу того, что внезапное начало коррелирует с хорошим исходом, и возможно, что чем внезапнее начало, тем лучше исход. Поэтому рекомендуется, чтобы уточнялось и указывалось внезапное начало с переходом к патологическому психотическому состоянию в течение 48 часов или менее.

Типичными признаками являются:
1) быстро меняющаяся и разнообразная картина, которая обозначается как «полиморфная», и которая считается основной при острых психотических состояниях разными авторами из разных стран;
2) наличие типичных шизофренических симптомов. По пятому знаку может отмечаться связь с острым стрессом, которая считается традиционной.

Ограниченная информация, которая имеется, все же указывает на то, что значительная часть острых психотических расстройств возникает без стресса, поэтому есть возможность указать на его наличие или отсутствие. Сочетание со стрессом означает, что первые психотические симптомы возникают в течение примерно 2-х недель после одного или более событий, которые рассматривались бы в качестве стрессовых для большинства людей в аналогичных ситуациях и в характерной для данного человека культурной среде. Типичным стрессовым событием может быть утрата близкого человека, неожиданная потеря партнера, работы, развод, психологическая травма при участии в боях, терроризм и пытки. Долговременные трудности или проблемы не должны быть включены в этот раздел.

Полное выздоровление, как правило, возникает в течение 2-х или 3-х месяцев, иногда в течение недель или даже дней. И только небольшая часть больных с такими расстройствами обнаруживают хронические и инвалидизирующие состояния. К сожалению, современное состояние наших знаний не позволяет сделать ранний прогноз, касающийся той небольшой части больных, которые не могут рассчитывать на быстрое выздоровление.

Эти клинические описания и диагностические рекомендации написаны в надежде, что они могут быть использованы клиницистами, у которых возникает необходимость диагностировать и лечить больных с возникшим на протяжении нескольких дней или недель подобным состоянием, не зная сколь долго оно продлится. Поэтому включены пункты, указывающие на временные параметры, переход от одного состояния к другому.

Номенклатура этих острых состояний столь же неопределенна, сколь и их нозологическое положение, но сделана попытка использовать простые и знакомые термины. Термин «психотические расстройства» используется для удобства во всей группе с дополнительным термином, указывающим на основные характеристики в каждой отдельной подгруппе в той последовательности, которая указана выше.

Диагностические указания:
Ни одна из этих групп не отвечает критериям как маниакальных (F30.-), так и депрессивных (F32.-) эпизодов, хотя изменения аффективной сферы или индивидуальные аффективные симптомы время от времени могут быть основными.

Эти расстройства характеризуются еще и отсутствием органических причин, как например, контузии, делирия или деменции. Часто отмечается растерянность, озабоченность, невнимательность при беседе. Если эти признаки ярко выражены или носят длительный характер, тогда необходимо думать о делирии или деменции органической природы и диагноз надо устанавливать после наблюдения. Расстройства при F23.хх (острые и преходящие психотические расстройства) не должны также диагностироваться при наличии явной интоксикации алкоголем или лекарственными препаратами, однако, незначительный прием алкоголя или марихуаны без признаков тяжелой интоксикации или дезориентировки не исключают диагноза острого психотического расстройства.

Важным моментом относительно критериев 48 часов и 2-х недель, является то, что они касаются не максимальной тяжести состояния, а отчетливости психотических симптомов, когда они затрудняют хотя бы некоторые аспекты повседневной жизни и работы. Наивысшая острота состояния может быть достигнута и в более поздние сроки в обоих случаях; в указанные сроки только проявляются симптомы и больным приходится обращаться к медицинской помощи. Продромальные периоды тревоги, депрессии, социальной отгороженности или умеренно патологическое поведение не должны включаться в указанные периоды.

Следует отметить:
Кодом F23.хх «Острые и преходящие психотические расстройства» отмечаются и случаи приступообразной шизофрении, в соответствии с отечественной классификацией не подходящие под рубрику F20.-. При этом при кодировании используется дополнительный пятый знак: F23.х3 или F23.х4. Для уточнения синдромальной структуры приступов следует указывать соответствующие четвертые знаки: F23.03 или F23.04; F23.13 или F23.14; F23.23 или F23.24; F23.33 или F23.34.

Если нозологическая принадлежность заболевания не установлена, то пятым знаком используется «0» или «1» только для указания наличия (или отсутствия) ассоциированного стресса.

Пятый знак используется для указания нозологической принадлежности заболевания и связи его (или ее отсутствия) с острым стрессом:
F23.x0 без ассоциированного стресса;
F23.x1 при наличии ассоциированного острого стресса;
F23.x2 реактивное состояние;
F23.x3 приступообразная шизофрения без ассоциированного стресса;
F23.x4 приступообразная шизофрения при наличии ассоциированного острого стресса;
F23.x5 шизофреническая реакция без ассоциированного стресса;
F23.x6 шизофреническая реакция при наличии ассоциированного острого стресса.
F23.0х Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении

Острое психотическое расстройство, при котором галлюцинации, бред или расстройства восприятия являются очевидными, но обнаруживают выраженную вариабельность и меняются день ото дня, или даже от часа к часу. Отмечается эмоциональное смятение с интенсивными транзиторными чувствами счастья и экстаза, тревоги и раздражительности. Являются характерными полиморфизм и нестабильность, меняющаяся клиническая картина. Хотя отдельные аффективные или психотические симптомы могут быть достаточно очевидными, они не отвечают критериям маниакального эпизода (F30.-), депрессивного эпизода (F32.-) или шизофрении (F20.-). Эти расстройства зачастую имеют внезапное начало (в течение 48 часов) и быстрое разрешение симптомов. Во многих случаях отчетливого провоцирующего стрессового влияния нет.

Следует отметить:
Данное описание в определенной мере соответствует развитию острого фантастического бреда и острого бреда инсценировки.
Если симптомы продолжаются более чем 3, месяца диагноз должен быть изменен. Наиболее адекватным в таких случаях будет хроническое бредовое расстройство (F22.-), другие неорганические психотические расстройства (F28).

Диагностические указания:
Для постановки достоверного диагноза необходимы следующие критерии:
а) острое начало (из непсихотического состояния в четкое психотическое в течение 2-х недель или менее);
б) должны быть несколько типов галлюцинаций или бреда, которые меняются по типу и интенсивности день ото дня или даже в течение дня;
в) должно быть нестабильное эмоциональное состояние;
г) несмотря на разнообразие симптомов, ни один из них не должен соответствовать критериям шизофрении (F20.-) или маниакального (F30.-) или депрессивного (F32.-) эпизода.

Включаются:
— бредовые вспышки без симптомов шизофрении;
— бредовые вспышки неуточненные;
— острый бред без симптомов шизофрении;
— острый бред неуточненный;
— циклоидный психоз без симптомов шизофрении;
— циклоидный психоз неуточненный.

F23.1х Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении

Острое психотическое расстройство, которое соответствует критерию острого полиморфного психотического расстройства (F23.0х), но где дополнительно имеются постоянные, типичные шизофренические симптомы.

Диагностические указания:
Для достоверного диагноза необходимо соответствие критериям а); б); и в) острых полиморфных психотических расстройств (F23.0х) и дополнительно наличие критериев шизофрении (F20.ххх), которые должны присутствовать на протяжении большей части времени после установления отчетливой психотической клинической картины.

Следует отметить:
Данное состояние соответствует картине острого галлюциноза и синдрома острого психического автоматизма (синдром Кандинского-Кле 3рамбо).

Если шизофренические симптомы присутствуют более 1 месяца, то диагноз должен быть изменен на шизофрению (F20.ххх).

Включаются:
— бредовые вспышки с симптомами шизофрении;
— острый бред с симптомами шизофрении;
— циклоидный психоз с симптомами шизофрении.

F23.2х Острое шизофреноформное (шизофреноподобное) психотическое расстройство

Острое психотическое расстройство, при котором психотические симптомы относительно стабильны и отвечают критериям шизофрении (F20.-), но которые длятся менее одного месяца. Полиморфные неустойчивые черты, описанные в подрубрике (F23.0х) отсутствуют. Если шизофреническая симптоматика устойчива, диагноз следует изменить на шизофрению (F20.-).

Диагностические указания:
Для достоверного диагноза необходимы следующие критерии:
а) острое начало психотической симптоматики (2 недели или менее для перехода от непсихотического состояния в отчетливое психотическое);
б) выявляются критерии шизофрении (F20.0хх — F20.3хх) за исключением критерия длительности;
в) нет соответствия критериям острого полиморфного психотического расстройства.

Следует отметить:
Данное состояние соответствует картине острого полиморфного бредового состояния с онейроидными расстройствами.
Если шизофренические симптомы длятся больше месяца, то диагноз должен быть изменен на шизофрению (F20.-).

Включаются:
— острая (недифференцированная) шизофрения;
— онейрофрения;
— шизофреническая реакция;
— кратковременное шизофреноформное расстройство;
— кратковременный шизофреноформный психоз.

Исключаются:
— органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (F06.2х);
— шизофреноформное расстройство БДУ (F20.8хх8).

F23.3х Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства

Острые психотические расстройства, при которых основным в клинической картине являются относительно стабильный бред или галлюцинации, но они не отвечают критериям шизофрении (F20.-). Наиболее частым является бред преследования или отношения, а галлюцинации, как правило, слуховые («голоса» говорят непосредственно с больным).

Следует отметить:
Данное состояние соответствует картине острого параноида.

Диагностические указания:
Для достоверного диагноза необходимы следующие критерии:
а) острое начало психотической симптоматики (2 недели или менее для перехода от непсихотического состояния к отчетливо психотическому);
б) большую часть времени после установления отчетливого психотического состояния присутствуют бред или галлюцинации;
в) нет критериев шизофрении (F20.-) или острого полиморфного психотического расстройства (F23.0х).

Если бред продолжается более 3-х месяцев, то диагноз должен быть изменен на хроническое бредовое расстройство (F22.-). Если только галлюцинации длятся более 3-х месяцев, то диагноз должен быть изменен на неорганическое психотическое расстройство (F28).

Включаются:
— параноидная реакция;
— психогенный параноидный психоз;
— острый параноид.

F23.8х Другие острые и преходящие психотические расстройства

Под этим кодом классифицируются любые другие острые психотические расстройства, которые не кодируются как F23.хх (такие как острые психотические состояния, при которых появляются на короткое время четкие бредовые расстройства или галлюцинации). Состояния недифференцированного возбуждения также кодируются в этой рубрике, если подтверждается отсутствие органических причин или нет подробных сведений о психическом состоянии больного.

Включается:
— ипохондрия персекуторная.

F23.9х Острое и преходящее психотическое расстройство неуточненное

Включаются:
— реактивный психоз;
— кратковременный реактивный психоз БДУ.

F24 Индуцированное бредовое расстройство

Редкое бредовое расстройство, которое разделяется двумя или более лицами с тесными эмоциональными контактами. Только один из этой группы страдает истинным психотическим расстройством; бред индуцируется у других членов группы и обычно проходит при разлучении. Психотическое заболевание у доминантного лица чаще всего шизофреническое, но не всегда. Первоначальный бред у доминантного лица и индуцированный бред обычно носят хронический характер и являются по содержанию бредом преследования или величия. Бредовые убеждения передаются таким образом лишь в особых обстоятельствах. Как правило, вовлеченная группа имеет тесные контакты и изолирована от других языком, культурой или географией. Человек, которому индуцируется бред, чаще всего зависит или подчиняется партнеру с истинным психозом.

Диагностические указания:
Диагноз индуцированного бредового расстройства может быть поставлен при условии:
а) один или два человека разделяют один и тот же бред или бредовую систему и поддерживают друг друга в этом убеждении;
б) у них имеется необычно тесное взаимоотношение;
в) имеется сведение, что бред был индуцирован пассивному члену пары или группы путем контакта с активным партнером.

Индуцированные галлюцинации редки, но не исключают диагноз. Вместе с тем, если есть данные, что двое людей, живущих совместно, имеют самостоятельные психотические расстройства, ни один из них не должен классифицироваться в этой рубрике, даже если некоторые бредовые убеждения ими разделяются.

Включаются:
— конформный бред;
— folie a deux (помешательство вдвоем);
— индуцированное параноидное расстройство;
— индуцированное психотическое расстройство;
— симбиотический психоз.

Исключается:
— одновременное развитие психоза не индуцированного характера (F0х.- — F3х.-).

F25 Шизоаффективные расстройства

Это эпизодические расстройства, при которых выражены как аффективные, так и шизофренические симптомы, чаще одновременно, по крайней мере в течение нескольких дней. Их отношение к типичным расстройствам настроения (F30.- — F39.-) и к шизофреническим расстройствам (F20.-) не уточнено. Для таких расстройств введена отдельная категория, так как они встречаются слишком часто, чтобы их игнорировать. Другие состояния, при которых аффективные симптомы накладываются или являются частью предшествующего шизофренического расстройства, или сосуществуют, перемежаются с другими хроническими бредовыми расстройствами, классифицируются в рубриках F20.- — F29. Не соответствующие аффекту бредовые расстройства или галлюцинации при аффективных расстройствах (F30.2х, F31.2х, F31.5х, F32.3х или F33.3х) сами по себе не оправдывают диагноза шизоаффективного расстройства.

Больные, страдающие рекуррентными шизоаффективными эпизодами, особенно с маниакальным типом, а не депрессивным, обычно выздоравливают полностью.

Диагностические указания:
Диагноз шизоаффективного расстройства может быть поставлен только в том случае, если выражены как шизофренические, так и аффективные симптомы одновременно или последовательно в течение нескольких дней во время одного и того же приступа, и приступ вследствие этого не отвечает критериям ни шизофрении, ни маниакального или депрессивного эпизода. Термин не должен применяться в случаях, где шизофренические симптомы выражены в одних приступах, а аффективные — в других. Довольно часто, например, больные шизофренией обнаруживают депрессивные симптомы как следствие психотического эпизода (смотри постшизофреническая депрессия F20.4хх). Некоторые больные страдают рекуррентными шизоаффективными приступами, которые могут быть либо маниакального, либо депрессивного типа, или носить смешанный характер. У некоторых больных бывают один или два шизоаффективных приступа, которые перемежаются типичными приступами мании или депрессии. В первом случае — диагноз шизоаффективного расстройства был бы правильным. Во втором — появление редких шизоаффективных эпизодов не снимает диагноз биполярного аффективного расстройства или рекуррентного депрессивного расстройства, если в остальном клиническая картина достаточно типична.

Следует отметить:
Кодами F25.- «Шизоаффективные расстройства» обозначаются варианты приступообразной шизофрении, не относящиеся к рубрике F20.-. Для уточнения синдромальной характеристики этих приступов используются коды F25.01, F25.11, F25.21, F25.22.

Включаются:
— шизоаффективный психоз;
— шизофреноформный психоз.

F25.0 Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип

Расстройство, при котором выражены как шизофренические, так и маниакальные симптомы во время одного и того же приступа. Расстройство настроения выражается в форме состояния с переоценкой собственной личности, идеями величия. Однако часто возбуждение или раздражительность более выражены и могут сопровождаться агрессивным поведением, идеями преследования. В обоих случаях, отмечается повышенная энергичность, гиперактивность, сниженная концентрация внимания, утрата нормального социального торможения. Могут отмечаться бредовые идеи отношения, величия или преследования, но для установления диагноза шизофрении необходимы другие более типичные шизофренические симптомы. Например, больной настаивает на том, что его мысли передаются другим или их прерывают, или посторонние силы пытаются взять контроль над ним. Он может утверждать, что слышит различные голоса, или выражать вычурные, нелепые бредовые идеи, не носящие характер только величия или преследования. Тщательный расспрос больного может установить, действительно ли больной испытывает эти болезненные феномены, а не шутит или говорит метафорами. Шизоаффективные расстройства маниакального типа характеризуются яркой симптоматикой с острым началом. Хотя поведение резко нарушено, в течение нескольких недель возникает полное выздоровление.

Диагностические указания:
Должно присутствовать приподнятое настроение или сочетание менее выраженной приподнятости с раздражительностью или возбуждением. Во время такого эпизода должны присутствовать по крайней мере один или предпочтительней два типичных шизофренических симптома (F20,-, диагностические указания а) — г)).
Эта категория используется для единичного шизоаффективного эпизода маниакального типа или для рекуррентного расстройства, где большинство эпизодов шизоаффективные, маниакального типа.

Включаются:
— приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, маниакальный тип;
— шизоаффективный психоз, маниакальный тип;
— шизофреноформный психоз, маниакальный тип.

F25.01 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, маниакальный тип
F25.08 Другое шизоаффективное расстройство, маниакальный тип

F25.1 Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип

Расстройство, при котором в течение болезни выражены как шизофренические, так и депрессивные симптомы. Депрессивное настроение обычно сопровождается некоторыми депрессивными чертами или расстройством поведения: заторможенностью, бессонницей, утратой энергии, потерей веса или аппетита, снижением обычных интересов, нарушением концентрации внимания, чувством вины, безысходности, суицидальными мыслями. В то же время или в рамках этого же приступа имеются другие более типичные для шизофрении симптомы, например, больной утверждает, что его мысли узнают или их прерывают, посторонние силы пытаются его контролировать. Он может утверждать, что за ним шпионят или плетут заговор против него. Он слышит голоса, которые не только его осуждают или обвиняют, но говорят, что его хотят убить, или обсуждают его поведение между собой. Шизоаффективные эпизоды депрессивного типа обычно менее яркие и тревожащие, чем при маниакальном типе, но они имеют тенденцию к более длительному течению и менее благоприятному прогнозу. Хотя большинство больных полностью выздоравливают, у некоторых в конечном счете развивается шизофренический дефект.

Диагностические указания:
Должна быть выражена депрессия с наличием хотя бы 2-х характерных депрессивных симптомов или сопутствующих нарушений поведения, указанных для депрессивных эпизодов (F32.-). В рамках того же эпизода должны отчетливо присутствовать хотя бы один или предпочтительней два типичных шизофренических симптома (смотри F20.-, диагностические указания а) — г)).

Эта категория должна быть использована при наличии одного шизоаффективного эпизода депрессивного типа или для рекуррентного расстройства, при котором большинство эпизодов шизоаффективные депрессивного типа.

Включаются:
— приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, депрессивный тип;
— шизоаффективный психоз, депрессивный тип;
— шизофреноформный психоз, депрессивный тип.

F25.11 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, депрессивный тип
F25.18 Другое шизоаффективное расстройство, депрессивный тип

F25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип

Сюда входят расстройства, при которых шизофренические симптомы (F20.-) сосуществуют со смешанными биполярными аффективными расстройствами (F31.6).

Включаются:
— циркулярная шизофрения;
— смешанный шизофренический и аффективный психоз.

F25.21 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, смешанный (биполярный) аффективный тип
F25.22 Смешанный психоз как циркулярный вариант приступообразной шизофрении

Включается:
— циркулярная шизофрения.

F25.28 Другое шизоаффективное состояние со смешанными биполярными аффективными расстройствами

Включается:
— смешанный шизофренический и аффективный психоз.

F25.8 Другие шизоаффективные расстройства
F25.9 Шизоаффективное расстройство неуточненное

Включается:
— шизофреноформный психоз БДУ;
— шизоаффективный психоз БДУ.

F28 Другие неорганические психотические расстройства

Сюда входят психотические расстройства, не отвечающие критериям шизофрении (F20.-) или психотических типов расстройств настроения (F30.- — F39), и психотические расстройства, которые не отвечают критериям хронического бредового расстройства (F22.-).

Включается:
— хронический галлюцинаторный психоз БДУ.

F29 Неорганический психоз неуточненный

Включается:
— психоз БДУ.

Исключаются:
— психическое расстройство БДУ (F99.9);
— органический психоз неуточненный (F09);
— симптоматический психоз неуточненный (F09).

 

F30-F39 Расстройства настроения (Аффективные расстройства) 

Введение 

Взаимоотношения между этиологией, симптомами, биохимическими процессами, лежащими в основе заболевания, реакцией на лечение и исходом аффективных расстройств до сих пор недостаточно изучены и не позволяют проверить классификацию в таком виде, чтобы получить всеобщее одобрение. Тем не менее, попытка сделать классификацию необходима и на представленную ниже классификацию возлагается надежда, что она будет хотя бы приемлема для всех, поскольку явилась результатом широких консультаций. 

Это расстройства, при которых основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения чаще в сторону угнетения (с или без сопутствующей тревоги) или подъема. Это изменение настроения чаще всего сопровождается изменением общего уровня активности, а большинство других симптомов либо вторичны, либо легко понимаются в контексте этих изменений настроения и активности. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости, а начало отдельных эпизодов часто связано со стрессовыми событиями или ситуациями. В этот раздел включены расстройства настроения во всех возрастных группах, включая детство и подростковый возраст. 

Основные критерии для определения расстройств настроения были избраны для практических целей, чтобы клинические нарушения могли быть хорошо распознаваемы. Единичные эпизоды отграничиваются от биполярных и других многократных эпизодов, так как значительная часть больных переносят только один эпизод. Уделяется внимание тяжести заболевания, ввиду ее важности для лечения и определения необходимого обслуживания. Признается, что симптомы, которые здесь обозначаются как «соматические», могли бы также называться «меланхолическими», «витальными», «биологическими» или «эндогеноморфными». Научный статус этого синдрома несколько сомнителен. Тем не менее, этот синдром также был включен в данный раздел, ввиду широкого международного клинического интереса к тому, чтобы он существовал. Мы также надеемся, что в результате использования данной классификации целесообразность выделения этого синдрома получит критическую оценку. Классификация так представлена, чтобы этот соматический синдром мог быть зафиксирован теми, кто хотел бы этого, но он также может быть проигнорирован без потери другой информации. Остается проблемой как дифференцировать различные степени тяжести. Три степени тяжести (легкая, средняя (умеренная) и тяжелая) оставлены в классификации по желанию многих клиницистов. 

Термины «мания» и «тяжелая депрессия» используются в этой классификации, чтобы обозначить противоположные варианты аффективного спектра. «Гипомания» используется для обозначения промежуточного состояния без бреда, галлюцинаций, без полной утраты нормальной активности. Такие состояния часто (но не исключительно) могут наблюдаться у больных в начале или на выходе из мании. 

Следует отметить: 

Рубриками, кодируемыми F30.2х, F31.2х, F31.5х, F32.3х и F33.3х «Расстройства настроения (аффективные расстройства)» обозначаются случаи, соответствующие маниакально-депрессивному психозу в отечественной классификации. Причем коды F30.2х и F32.3х ставятся тогда, когда тип течения маниакально-депрессивного психоза (биполярный или монополярный) еще невозможно установить из-за того, что речь идет о первой аффективной фазе. Когда ясен тип течения маниакально-депрессивного психоза, следует использовать коды F31.2х, F31.5х или F33.3х. 

Необходимо иметь в виду, что случаи, подпадающие под коды F30.2х, F31.2х, F31.5х, F32.3х и F33.3х, соответствуют диагнозу маниакально-депрессивного психоза в том случае, если имеющиеся психотические расстройства являются симптомами психотического состояния (конгруентны ему). Если психотические расстройства в случаях, обозначаемых этим же кодом, не являются симптомами аффективного состояния (не конгруентны ему), то по отечественной классификации, эти случаи должны рассматриваться как аффективно-бредовые варианты приступообразной (рекуррентной) шизофрении. Следует подчеркнуть, что в картине последних психотические расстройства не соответствуют критериям шизофрении, указанным в описании F20.- по МКБ-10. При обозначении этой группы расстройств вводится дополнительный 5-ый знак: 

F30.х3 — с конгруентными психотическими расстройствами;
F30.х4 — с неконгруентными психотическими расстройствами; 
F30.х8 — с другими психотическими расстройствами.  

F30 Маниакальный эпизод 

Здесь выделяются три степени тяжести, при которых имеются общие характеристики повышенного настроения и увеличения в объеме и темпе физической и психической активности. Все подрубрики этой категории должны использоваться только для единичного маниакального эпизода. Предыдущие или последующие аффективные эпизоды (депрессивные, маниакальные или гипоманиакальные) должны кодироваться в рубрике биполярного аффективного расстройства (F31.-). 

Включаются: 

— маниакальный эпизод при маниакально-депрессивном психозе;
— биполярное расстройство, единичный маниакальный эпизод. 

F30.0 Гипомания 

Гипомания — это легкая степень мании (F30.1), когда изменения настроения и поведения слишком долговременны и выражены, чтобы можно было включить это состояние в циклотимию (F34.0), но не сопровождаются бредом или галлюцинациями. Отмечается постоянный легкий подъем настроения (по крайней мере в течение нескольких дней), повышенная энергичность и активность, чувство благополучия и физической и психической продуктивности. Также часто отмечаются повышенная социабельность, разговорчивость, чрезмерная фамильярность, повышенная сексуальная активность и сниженная потребность в сне. Однако они не приводят к серьезным нарушениям в работе или социальному неприятию больных. Вместо обычной эйфоричной социабельности могут наблюдаться раздражительность, повышенное самомнение и грубое поведение.

Сосредоточение и внимание могут быть расстроены, снижая таким образом возможности как работы, так и отдыха. Однако такое состояние не препятствует появлению новых интересов и активной деятельности или умеренной склонности к тратам. 

Диагностические указания: 

Некоторые упомянутые выше признаки повышенного или измененного настроения должны присутствовать непрерывно, по крайней мере несколько дней, в степени несколько большей и с большим постоянством, чем описано при циклотимии (F34.0). Значительные затруднения в работоспособности или социальной деятельности согласуется с диагнозом гипомании, но при тяжелом или полном нарушении в этих сферах состояние должно квалифицироваться как мания (F30.1 или F30.2х). 

Дифференциальный диагноз: 

Гипомания относится к диагнозу расстройств настроения и активности, промежуточному между циклотимией (F34.0) и манией (F30.1 или F30.2х). Повышенная активность и беспокойство (зачастую и потеря в весе) должны отграничиваться от таких же симптомов при гипертиреоидизме и нервной анорексии. Ранние стадии «ажитированной депрессии» (особенно в среднем возрасте) могут создать поверхностное сходство с гипоманией раздражительного типа. Больные с тяжелыми обсессивными симптомами могут быть активными в течение части ночи, совершая свои домашние ритуалы, связанные с чистоплотностью, но аффект в таких случаях обычно противоположен описанному здесь. 

Когда короткий период гипомании возникает в начале или на выходе из мании (F30.1 или F30.2х), не следует выделять ее в отдельную рубрику. 

F30.1 Мания без психотических симптомов 

Настроение приподнято неадекватно обстоятельствам и может варьировать от беспечной веселости до почти неконтролируемого возбуждения. Подъем настроения сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивности, речевому напору и сниженной потребности в сне. Нормальное социальное торможение утрачивается, внимание не удерживается, отмечается выраженная отвлекаемость, повышенная самооценка, легко высказываются сверх-оптимистичные идеи и идеи величия. 

Могут возникнуть нарушения восприятия, такие как переживание цвета как особенно яркого (и обычно прекрасного), озабоченность мелкими деталями какой-либо поверхности или фактуры, субъективная гиперакузия. Больной может предпринять экстравагантные и непрактичные шаги, бездумно тратить деньги или может стать агрессивным, влюбчивым, шутливым в неподходящих обстоятельствах. При некоторых маниакальных эпизодах настроение скорее раздраженное и подозрительное, нежели приподнятое. Первый приступ чаще возникает в возрасте 15-30 лет, но может быть в любом возрасте от детского до 70-80 лет. 

Диагностические указания: 

Эпизод должен длиться по крайней мере 1 неделю и быть такой тяжести, что приводит к довольно полному нарушению обычной работоспособности и социальной деятельности. Изменение настроения сопровождается повышенной энергичностью с наличием некоторых симптомов указанных выше (особенно речевым напором, сниженной потребностью в сне, идеями величия и чрезмерным оптимизмом). 

 F30.2 Мания с психотическими симптомами 

Клиническая картина соответствует более тяжелой форме, чем F30.1. Повышенная самооценка и идеи величия могут развиться в бред, а раздражительность и подозрительность — в бред преследования. В тяжелых случаях отмечаются выраженные бредовые идеи величия или знатного происхождения. В результате скачки мыслей и речевого напора речь больного становится малопонятной. Тяжелые и продолжительные физические нагрузки и возбуждение могут привести к агрессии или насилию. Пренебрежение к еде, питью и личной гигиене может привести к опасному состоянию дегидратации и запущенности. Бред и галлюцинации могут быть классифицированы как конгруентные или неконгруентные настроению. «Неконгруентные» включают аффективно нейтральные бредовые и галлюцинаторные расстройства, например: бред отношения без чувства вины или обвинения, или голоса, которые беседуют с больным о событиях, которые не имеют эмоционального значения. 

Дифференциальный диагноз: 

Одной из наиболее часто встречающихся проблем является отграничение от шизофрении, особенно если стадия гипомании пропущена и больного видят только на высоте болезни, а пышный бред, невразумительная речь, сильное возбуждение могут скрыть основное расстройство настроения. Больные с манией, которые хорошо реагируют на нейролептическую терапию, могут представить аналогичную диагностическую проблему на той стадии, когда их физическая и психическая активность вернулась к норме, но остаются еще бред или галлюцинации. Периодически возникающие специфические для шизофрении (F20.ххх) галлюцинации или бред также могут быть оценены как неконгруентные настроению. Но если эти симптомы четко выражены и долговременны, более уместен диагноз шизоаффективного расстройства (F25.-). 

Включаются: 

— приступообразная шизофрения, маниакально-бредовое состояние;
— маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием с неустановленным типом течения.
— мания с соответствующими настроению психотическими симптомами; 
— мания с несоответствующими настроению психотическими симптомами;
— маниакальный ступор. 

 F30.23 Маниакально-бредовое состояние с конгруентным аффекту бредом 

Включается: 

— маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием с неустановленным типом течения. 

F30.24 Маниакально-бредовое состояние с неконгруентным аффекту бредом 

Включается: 

— приступообразная шизофрения, маниакально-бредовое состояние. 

F30.28 Другая мания с психотическими симптомами 

Включается: 

— маниакальный ступор. 

F30.8 Другие маниакальные эпизоды
F30.9 Маниакальный эпизод неуточненный 

Включается: 

— мания БДУ. 

F31 Биполярное аффективное расстройство 

Расстройство, характеризующееся повторными (по крайней мере двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. Зти изменения заключаются в том, что в некоторых случаях отмечается подъем настроения, повышенная энергичность и активность (мания или гипомания), в других снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия). Выздоровление обычно полное между приступами (эпизодами), а заболеваемость как у мужчин, так и у женщин примерно одинакова, в отличие от других расстройств настроения. Поскольку больные, страдающие повторными эпизодами мании сравнительно редко встречаются и могут напоминать (по семейному анамнезу, преморбидным особенностям, времени начала заболевания и прогнозу) тех, у которых бывают также хотя бы редкие эпизоды депрессии, эти больные должны квалифицироваться как биполярные (F31.8). 

Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2 недель до 4-5 месяцев (средняя продолжительность эпизода около 4-х месяцев). Депрессии имеют тенденцию к более продолжительному течению (средняя продолжительность около 6 месяцев), хотя редко более года (исключая больных пожилого возраста). И те и другие эпизоды часто следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя их наличие не является обязательным для постановки диагноза. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и кончая старостью. Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма разнообразны, но ремиссии имеют тенденцию к укорачиванию с возрастом, а депрессии становятся чаще и продолжительнее после среднего возраста. 

Хотя прежняя концепция «маниакально-депрессивного психоза» включала больных, которые страдали только от депрессии, термин «МДП» теперь используется в основном как синоним биполярного расстройства. 

Включаются: 

— маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием, биполярный тип;
— маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием, биполярный тип;
— маниакально-депрессивное заболевание;
— маниакально-депрессивная реакция;
— приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, маниакально-бредовое состояние;
— приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, депрессивно-бредовое состояние. 

Исключаются: 

— биполярное расстройство, единичный маниакальный эпизод (F30.-);
— циклотимия (F34.0). 

F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании 

Диагностические указания: 

а) текущий эпизод отвечает критериям гипомании (F30.0);
б) в анамнезе был по крайней мере еще один аффективный эпизод (депрессивный или смешанный). 

F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов 

Диагностические указания: 

а) текущий эпизод отвечает критериям мании без психотических симптомов (F30.1);
б) в анамнезе был по крайней мере еще один аффективный эпизод (депрессивный или смешанный). 

F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами 

Диагностические указания: 

а) текущий эпизод отвечает критериям мании с психотическими симптомами (F30.2х);
б) в анамнезе были по крайней мере другие аффективные эпизоды (депрессивные или смешанные). 

Если необходимо, бред и галлюцинации могут быть определены как «конгруентные» или «неконгруентные» настроению (смотри F30.2х). 

Включаются: 

— приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, маниакально-бредовое состояние;
— маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием, биполярный тип. 

F31.23 Маниакально-бредовое состояние, биполярный тип, с конгруентным аффекту бредом 

Включается: 

— маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием, биполярный тип. 

F31.24 Маниакально-бредовое состояние, биполярный тип, с неконгруентным аффекту бредом 

Включается: 

— приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, маниакально-бредовое состояние. 

F31.28 Другое биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с другими психотическими симптомами 

F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии 

Диагностические указания: 

а) текущий эпизод должен отвечать критериям депрессивного эпизода либо легкой (F32.0х), либо умеренной тяжести (F32.1х).
б) в прошлом должен быть по крайней мере один гипоманиакальный, маниакальный или смешанный аффективный эпизод. 

Пятый знак используется, чтобы обозначить наличие или отсутствие соматических симптомов в текущем эпизоде депрессии. 

F31.30 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии без соматических симптомов
F31.31 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии с соматическими симптомами
F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов 

Диагностические указания: 

а) текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2);
б) в прошлом должен быть по крайней мере один гипоманиакальный, маниакальный или смешанный аффективный эпизод. 

F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами 

Диагностические указания: 

а) текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3х);
б) в прошлом должен быть по крайней мере один гипоманиакальный, маниакальный или смешанный аффективный эпизод. 

Если есть необходимость, бред или галлюцинации можно определять как конгруентные или неконгруентные настроению (смотри F30.2х). 

F31.53 Депрессивно-бредовое состояние, биполярный тип, с конгруентным аффекту бредом

Включается: 

— маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием, биполярный тип. 

F31.54 Депрессивно-бредовое состояние, биполярный тип, с неконгруентным аффекту бредом 

Включается: 

— приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, депрессивно-бредовое состояние. 

F31.58 Другое биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с другими психотическими симптомами
F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера 

У больного должен быть по крайней мере один маниакальный, гипоманиакальный, депрессивный или смешанный аффективный эпизод в прошлом. В настоящем эпизоде обнаруживаются либо смешанные, либо быстро альтернирующие маниакальные, гипоманиакальные или депрессивные симптомы. 

Диагностические указания: 

Хотя наиболее типичные формы биполярных расстройств характеризуются чередующимися маниакальными и депрессивными эпизодами, разделенными периодами нормального настроения, нередко депрессивное состояние сопровождается в течение дней или недель гиперактивностью, речевым напором. Или же маниакальное настроение и идеи величин могут сопровождаться ажитированностью, снижением активности и либидо. Депрессивные симптомы, гипомания или мания также могут быстро чередоваться день ото дня или даже в течение нескольких часов. Диагноз смешанного биполярного аффективного расстройства может быть поставлен если имеются 2 набора симптомов, при котором оба являются выраженными в течение большей части заболевания, и если этот эпизод длится не менее 2-х недель. 

Исключается: 

— единичный аффективный эпизод смешанного характера (F38.0х). 

F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия 

У больного должен быть по крайней мере один достоверный маниакальный, гипоманиакальный, депрессивный или смешанный аффективный эпизод в прошлом и дополнительно хотя бы еще один аффективный эпизод гипомании, мании, депрессии или смешанного типа, однако в настоящее время нет каких-либо аффективных расстройств. Больной может, однако, находиться на лечении, чтобы снизить риск заболевания в будущем. 

F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства 

Включаются: 

— биполярное расстройство, тип II;
— рецидивирующие (рекуррентные) маниакальные эпизоды. 

F31.9 Биполярное аффективное расстройство неуточненное 

F32 Депрессивный эпизод 

В типичных случаях во всех 3-х вариантах, описанных ниже (легкий эпизод F32.0х; умеренный — F32.1х; тяжелый — F32.2 или F32.3х), больной страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся: 

а) сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
б) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе;
в) идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода);
г) мрачное и пессимистическое видение будущего;
д) идеи или действия направленные на самоповреждение или суицид; е) нарушенный сон;
ж) сниженный аппетит. 

Сниженное настроение мало колеблется в течение дней, и часто нет реакции на окружающие обстоятельства, но могут быть характерные суточные колебания. Что касается маниакальных эпизодов, то клиническая картина обнаруживает индивидуальную вариабельность, а в подростковом возрасте особенно часто отмечаются атипичные картины. В некоторых случаях тревога, отчаяние и двигательная ажитация временами могут быть более выраженными, чем депрессия, а изменения настроения также могут быть маскированы дополнительными симптомами: раздражительностью, чрезмерным употреблением алкоголя, истерическим поведением, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями. Для депрессивных эпизодов всех 3-х степеней тяжести, длительность эпизода должна быть не менее 2-х недель, но диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро. 

Некоторые из вышеуказанных симптомов могут быть выраженными и обнаруживают характерные признаки, которые считаются как имеющие специальное клиническое значение. Наиболее типичным примером являются «соматические» (смотри введение к этому разделу) симптомы: утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие; утрата эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятны; пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше, чем в обычное время; депрессия тяжелей в утренние часы; объективные данные о четкой психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченной посторонним человеком); четкое снижение аппетита; потеря в весе (считается, что на это указывает 5% потеря в весе в течение последнего месяца); выраженное снижение либидо. Этот соматический синдром обычно считается присутствующим при наличии хотя бы 4-х упомянутых выше симптомов. 

Категория легкого (F32.0х), умеренного (F32.1х) и тяжелого (F32.2 и F32.3х) депрессивного эпизода должна использоваться для единичного (первого) депрессивного эпизода. Дальнейшие депрессивные эпизоды должны быть квалифицированы в одном из подразделений рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-). 

Три степени тяжести так обозначены, чтобы включить большой диапазон клинических состояний, которые встречаются в психиатрической практике. Больные с легкими формами депрессивных эпизодов часто встречаются в первичных медицинских и общих медицинских учреждениях, в то время как стационарные отделения в основном имеют дело с больными, у которых депрессия более тяжелой степени. 

Самоповреждающие действия, чаще всего самоотравления выписанными лекарствами от аффективных расстройств, должны регистрироваться дополнительным кодом из Класса XX МКБ-10 (X60 — X84). Эти коды не включают дифференциацию между попыткой к суициду и «парасуицидом». Обе эти категории включаются в общую категорию самоповреждения. 

Дифференциация между легкой, умеренной и тяжелой степенью основывается на сложной клинической оценке, которая включает число, тип и тяжесть присутствующих симптомов. Полнота обычной социальной и трудовой деятельности зачастую может помочь в определении тяжести эпизода. Однако, индивидуальные социальные и культуральные влияния, которые разрывают взаимоотношения между тяжестью симптомов и социальной продуктивностью, достаточно часты и сильны, в связи с чем нецелесообразно включать социальную продуктивность как основной критерий тяжести. 

Наличие деменции (F00.хх — F03.х) или умственной отсталости (F70.хх — F79.хх) не исключает диагноза курабельного депрессивного эпизода, но в связи с трудностями общения необходимо больше, чем в обычных случаях, полагаться на объективно наблюдаемые соматические симптомы, такие как психомоторная заторможенность, потеря аппетита, веса и нарушения сна. 

Включаются: 

— маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием с непрерывным типом течения;
— депрессивный эпизод при маниакально-депрессивном психозе;
— приступообразная шизофрения, депрессивно-бредовое состояние; — единичный эпизод депрессивной реакции;
— большая депрессия (без психотических симптомов);
— единичный эпизод психогенной депрессии (F32.0х; F32.1х; F32.2 или F32.38 в зависимости от степени тяжести);
— единичный эпизод реактивной депрессии (F32.0х; F32.1х; F32.2 или F32.38 в зависимости от степени тяжести). 

Исключаются: 

— расстройство приспособительных реакций (F43.2х);
— рекуррентное депрессивное расстройство (F33.-);
— депрессивный эпизод, связанный с расстройствами поведения, классифицированными в рубриках F91.х или F92.0. 

F32.0 Депрессивный эпизод легкой степени 

Диагностические указания: 

Сниженное настроение, утрата интересов и способности получать удовольствие, повышенная утомляемость обычно считаются наиболее типичными симптомами депрессий. Для достоверного диагноза необходимы по крайней мере 2 из этих 3-х симптомов, плюс хотя бы еще 2 из других симптомов, описанных выше (для F32). Ни один из указанных симптомов не должен достигать глубокой степени, а минимальная продолжительность всего эпизода — примерно 2 недели. 

Человек с легким депрессивным эпизодом как правило обеспокоен этими симптомами и затрудняется выполнять обычную работу и быть социально активным, однако, вряд ли прекращает полностью функционировать. 

Пятый знак используется для обозначения соматического синдрома. 

F32.00 Депрессивный эпизод легкой степени без соматических симптомов 

Выполняются критерии легкого депрессивного эпизода, присутствуют, но не обязательно, лишь некоторые соматические симптомы. 

F32.01 Депрессивный эпизод легкой степени с соматическими симптомами 

Удовлетворяются критерии легкого депрессивного эпизода и присутствуют 4 или более соматических симптомов (можно использовать эту категорию, если присутствуют только 2 или 3, но достаточно тяжелые). 

F32.1 Депрессивный эпизод средней степени 

Диагностические указания: 

Должны присутствовать по крайней мере 2 из 3-х наиболее типичных симптомов для легкой степени депрессии (F32.0), плюс по меньшей мере 3 (а предпочтительней 4) других симптома. Несколько симптомов могут быть выраженной степени, но это необязательно, если имеется много симптомов. Минимальная длительность всего эпизода — около 2-х недель. 

Больной с депрессивным эпизодом средней степени испытывает значительные трудности в выполнении социальных обязанностей, домашних дел, в продолжении работы. Пятый знак используется для определения соматических симптомов. 

F32.10 Депрессивный эпизод средней степени без соматических симптомов 

Удовлетворяются критерии для депрессивного эпизода средней степени при том, что присутствуют лишь некоторые или вовсе отсутствуют соматические симптомы. 

F32.11 Депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами 

Удовлетворяются критерии для депрессивного эпизода средней степени при том, что присутствуют 4 или более соматических симптомов. (Можно использовать эту рубрику если присутствуют только 2 или 3 соматических симптома, но они необычно тяжелой степени). 

F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов 

При тяжелом депрессивном эпизоде больной обнаруживает значительное беспокойство и ажитированность. Но может и отмечаться выраженная заторможенность. Могут быть выраженными потеря самоуважения или чувство никчемности или вины. Суициды несомненно опасны в особенно тяжелых случаях. Предполагается, что соматический синдром почти всегда присутствует при тяжелом депрессивном эпизоде. 

Диагностические указания: 

Присутствуют все 3 из наиболее типичных симптомов, характерных для легкой и умеренной степени депрессивного эпизода, плюс наличие 4 и более других симптомов, часть из которых должны быть тяжелой степени. Однако, если присутствуют такие симптомы как ажитация или заторможенность, больной может не захотеть или не может детально описать многие другие симптомы. В этих случаях, квалификация такого состояния как тяжелый эпизод может быть оправдана. Депрессивный эпизод должен длиться по меньшей мере 2 недели. Если же симптомы особенно тяжелые и начало очень острое, оправдан диагноз тяжелой депрессии и при наличии эпизода менее чем 2 недели. 

Во время тяжелого эпизода маловероятно, чтобы больной продолжал социальную и домашнюю деятельность, выполнял свою работу. Такая деятельность может выполняться очень ограничено. 

Эту категорию надо использовать только для единичного тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов; при последующих эпизодах используется подрубрика рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-). 

Включаются: 

— единичный эпизод ажитированной депрессии без психотических симптомов;
— меланхолия без психотических симптомов;
— витальная депрессия без психотических симптомов;
— значительная депрессия (единичный эпизод без психотических симптомов). 

F32.3 Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами 

Диагностические указания: 

Тяжелый депрессивный эпизод, отвечающий критериям F32.2, дополняется наличием бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора. Бред чаще следующего содержания: греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной. Слуховые или обонятельные галлюцинации, как правило, обвиняющего и оскорбляющего характера «голоса», а запахи — гниющего мяса или грязи. Тяжелая двигательная заторможенность может развиться в ступор. Если необходимо, бред или галлюцинации могут определяться как конгруентные или неконгруентные настроению (смотри F30.2х). 

Дифференциальный диагноз: 

Депрессивный ступор необходимо дифференцировать от кататонической шизофрении (F20.2хх), от диссоциативного ступора (F44.2) и от органических форм ступора. Эту категорию надо использовать только для единичного эпизода тяжелой депрессии с психотическими симптомами. Для последующих эпизодов надо использовать подрубрики рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-). 

Включаются: 

— маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием с непрерывным типом течения;
— приступообразная шизофрения, депрессивно-бредовое состояние;
— единичный эпизод большой депрессий с психотическими симптомами;
— единичный эпизод психотической депрессии;
— единичный эпизод психогенного депрессивного психоза;
— единичный эпизод реактивного депрессивного психоза. 

F32.33 Депрессивно-бредовое состояние с конгруентным аффекту бредом 

Включается: 

— маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием с непрерывным типом течения. 

F32.34 Депрессивно-бредовое состояние с неконгруентным аффекту бредом 

Включается: 

— приступообразная шизофрения, депрессивно-бредовое состояние. 

F32.38 Другой депрессивный эпизод тяжелой степени с другими психотическими симптомами 

Включаются: 

— единичный эпизод большой депрессии с психотическими симптомами;
— единичный эпизод психотической депрессии;
— единичный эпизод психогенного депрессивного психоза;
— единичный эпизод реактивного депрессивного психоза. 

F32.8 Другие депрессивные эпизоды 

Сюда включаются эпизоды, которые не отвечают описанию депрессивных эпизодов в F32.0х — F32.3х, но которые дают повод считать по клиническому впечатлению, что это депрессии по своей природе. Например, флюктуирующая смесь депрессивных симптомов (в особенности соматический вариант) с не имеющими диагностического значения симптомами, такими как напряжение, беспокойство или отчаяние. Или смесь соматических депрессивных симптомов с постоянной болью или истощаемостью, не обусловленными органическими причинами (как это бывает у больных, находящихся в больницах общего профиля). 

Включаются: 

— атипичная депрессия;
— единичный эпизод «маскированной» («скрытой») депрессии БДУ. 

F32.9 Депрессивный эпизод неуточненный 

Включаются: 

— депрессия БДУ;
— депрессивное расстройство БДУ. 

F33 Рекуррентное депрессивное расстройство 

Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессий, как указано в F32.0х — депрессивный эпизод легкой степени, или F32.1х — средней степени или F32.2 — депрессивный эпизод тяжелой степени, без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли отвечать критериям мании (F30.1 и F30.2х). Однако, эту категорию можно использовать, если есть данные о коротких эпизодах легкого приподнятого настроения и гиперактивности, которые отвечают критериям гипомании (F30.0) и которые следуют непосредственно вслед за депрессивным эпизодом (иногда они могут быть спровоцированы лечением депрессий). Возраст начала, тяжесть, длительность и частота эпизодов депрессии очень разнообразны. В целом, первый эпизод возникает позже, чем при биполярной депрессии: в среднем в пятом десятилетии жизни. Продолжительность эпизодов 3-12 месяцев (средняя продолжительность — около 6 месяцев), но они имеют тенденцию к более редкому повторению. Хотя выздоровление обычно полное в межприступном периоде, небольшая часть больных обнаруживают хроническую депрессию, особенно в пожилом возрасте (данная рубрика используется и для этой категории больных). Отдельные эпизоды любой тяжести часто провоцируются стрессовой ситуацией и во многих культуральных условиях отмечаются в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. 

Риск, что у больного с рекуррентным депрессивным эпизодом не будет эпизода с манией, не может быть полностью исключен, сколько бы депрессивных эпизодов ни было в прошлом. Если возникает эпизод мании, диагноз должен быть изменен на биполярное аффективное расстройство. 

Рекуррентное депрессивное расстройство может быть подразделено, как будет указано ниже, путем обозначения типа текущего эпизода, а затем (если есть достаточная информация) превалирующего типа прежних эпизодов. 

Включаются: 

— маниакально-депрессивный психоз, монополярно-депрессивный тип с психотическими симптомами (F33.33);
— приступообразная шизофрения с монополярно-депрессивным аффектом, депрессивно-бредовое состояние (F33.34);
— рекуррентные эпизоды депрессивной реакции (F33.0х или F33.1х);
— рекуррентные эпизоды психогенной депрессии (F33.0х или F33.1х);
— рекуррентные эпизоды реактивной депрессии (F33.0х или F33.1х);
— сезонное депрессивное расстройство (F33.0х или F33.1х);
— рекуррентные эпизоды эндогенной депрессии (F33.2 или F33.З8); 

— рекуррентные эпизоды маниакально-депрессивного психоза (депрессивный тип) (F33.2 или F33.З8);
— рекуррентные эпизоды витальной депрессии (F33.2 или F33.З8);
— рекуррентные эпизоды большой депрессии (F33.2 или F33.З8);
— рекуррентные эпизоды психотической депрессии (F33.2 или F33.З8); 
— рекуррентные эпизоды психогенного депрессивного психоза (F33.2 или F33.З8);
— рекуррентные эпизоды реактивного депрессивного психоза (F33.2 или F33.З8). 

Исключаются: 

— кратковременные рекуррентные депрессивные эпизоды (F38.10). 

F33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени 

Диагностические указания: 

а) удовлетворяются критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-), а текущий эпизод отвечает критериям депрессивного эпизода легкой степени (F32.0х);
б) хотя бы 2 эпизода должны длиться как минимум 2 недели и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без каких-либо значительных расстройств настроения. Иначе необходимо использовать диагноз других рекуррентных аффективных расстройств (F38.1х). 

Пятый знак используется для обозначения наличия соматических симптомов в текущем эпизоде. 

Если необходимо, можно обозначить преобладающий тип предыдущих эпизодов (легкий, средний, тяжелый, неопределенный). 

F33.00 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени без соматических симптомов 

Выполняются критерии легкого депрессивного эпизода, присутствуют, но не обязательно, лишь некоторые соматические симптомы. 

F33.01 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени с соматическими симптомами 

Удовлетворяются критерии легкого депрессивного эпизода и присутствуют 4 или более соматических симптомов (можно использовать эту категорию, если присутствуют только 2 или 3, но достаточно тяжелые). 

F33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени 

Диагностические указания: 

а) должны быть удовлетворены критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-), а текущий эпизод должен отвечать критериям депрессивного эпизода средней степени (F32.1х);
б) по меньшей мере 2 эпизода должны длиться как минимум 2 недели и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без значительных расстройств настроения; в противном случае надо пользоваться рубрикой рекуррентные аффективные расстройства (F38.1х). 

Пятый знак используется для обозначения наличия соматических симптомов в текущем эпизоде: 

Если необходимо, можно обозначить превалирующий тип предыдущих эпизодов (легкий, средний, тяжелый, неопределенный). 

F33.10 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени без соматических симптомов 

Удовлетворяются критерии для депрессивного эпизода средней степени при том, что присутствуют лишь некоторые или вовсе отсутствуют соматические симптомы. 

F33.11 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени с соматическими симптомами 

Удовлетворяются критерии для депрессивного эпизода средней степени при том, что присутствуют 4 или более соматических симптомов. (Можно использовать эту рубрику если присутствуют только 2 или 3 соматических симптома, но они необычно тяжелой степени). 

F33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый степени без психотических симптомов 

Диагностические указания: 

а) удовлетворяются критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F32.-), а текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2);
б) по меньшей мере 2 эпизода должны длиться как минимум 2 недели и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без значительных нарушений настроения; в противном случае надо кодировать другое рекуррентное аффективное расстройство (F38.1х). 

Если необходимо, можно обозначить превалирующий тип прежних эпизодов (легкий, средний, тяжелый, неопределенный). 

Включаются: 

— эндогенная депрессия без психотических симптомов;
— значительная депрессия, рекуррентная без психотических симптомов;
— маниакально-депрессивный психоз, депрессивный тип без психотических симптомов;
— витальная депрессия, рекуррентная без психотических симптомов. 

F33.3 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами 

Диагностические указания: 

а) удовлетворяются критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-), а текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3х);
б) по меньшей мере 2 эпизода должны длиться не менее 2-х недель и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без значительных нарушений настроения; в противном случае необходимо диагностировать другое рекуррентное аффективное расстройство (F38.1х). 

При необходимости можно указать на конгруентный или неконгруентный настроению характер бреда или галлюцинаций. 

Если необходимо, можно обозначить превалирующий тип предыдущих эпизодов (легкий, средний, тяжелый, неопределенный). 

Включаются: 

— приступообразная шизофрения с монополярно-депрессивным аффектом, депрессивно-бредовое состояние;
— эндогенная депрессия с психотическими симптомами;
— маниакально-депрессивный психоз, монополярно-депрессивный тип с психотическими симптомами;
— повторные тяжелые эпизоды значительной депрессии с психотическими симптомами;
— повторные тяжелые эпизоды психогенного депрессивного психоза;
— повторные тяжелые эпизоды психотической депрессии;
— повторные тяжелые эпизоды реактивного депрессивного психоза. 

F33.33 Маниакально-депрессивный психоз, монополярно-депрессивный тип с психотическими симптомами
F33.34 Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с неконгруентным аффекту бредом 

Включается: 

— приступообразная шизофрения с монополярно-депрессивным аффектом, депрессивно-бредовое состояние. 

F33.38 Другое рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с другими психотическими симптомами 

Включаются: 

— эндогенная депрессия с психотическими симптомами;
— повторные тяжелые эпизоды значительной депрессии с психотическими симптомами;
— повторные тяжелые эпизоды психогенного депрессивного психоза;
— повторные тяжелые эпизоды психотической депрессии;
— повторные тяжелые эпизоды реактивного депрессивного психоза. 

F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии 

Диагностические указания: 

а) критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-) удовлетворяются для прошлых эпизодов, но текущее состояние не отвечает критериям депрессивного эпизода какой-либо степени и не отвечает критериям других расстройств в рубрике F30.- F39;
б) по меньшей мере 2 эпизода в прошлом должны быть длительностью не менее 2-х недель и они должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без каких-либо существенных нарушений настроения; в противном случае следует кодировать другое рекуррентное аффективное расстройство (F38.1х). 

Эту категорию можно использовать, если человек находится на лечении для уменьшения риска наступления последующих эпизодов. 

F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства
F33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное 

Включается: 

— монополярная депрессия БДУ. 

F34 Устойчивые (хронические) расстройства настроения (аффективные расстройства) 

Расстройства, входящие в эту категорию, носят хронический и обычно флюктуирующий характер, где отдельные эпизоды недостаточно глубоки, чтобы можно было их определить в качестве гипомании или легкой депрессии. Поскольку они длятся годами, а иногда в течение всей жизни больного, они причиняют беспокойство и могут привести к нарушению продуктивности. В некоторых случаях рекуррентные или единственные эпизоды маниакального расстройства, легкие или тяжелые депрессии могут накладываться на хроническое аффективное расстройство. Хронические аффективные расстройства находятся здесь, а не в категории личностных расстройств, так как из семейного анамнеза становится известно, что такие больные генетически связаны с родственниками, у которых имеются расстройства настроения. Иногда такие больные хорошо реагируют на ту же терапию, что и больные с аффективными расстройствами. Описываются варианты как раннего, так и позднего начала циклотимии и дистимии, и при необходимости они и должны так обозначаться. 

F34.0 Циклотимия 

Состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости. Эта нестабильность обычно развивается в молодом возрасте и принимает хроническое течение, хотя временами настроение может быть нормальным и стабильным в течение многих месяцев. Изменения настроения обычно воспринимаются человеком как не связанные с жизненными событиями. Поставить диагноз нелегко, если пациент не наблюдается достаточно долго или нет хорошего описания поведения в прошлом. В связи с тем, что изменения в настроении относительно легкие, а периоды приподнятости доставляют удовольствие, циклотимия редко попадает в поле зрения врачей. Иногда это связано с тем, что изменения настроения, хотя и присутствуют, менее отчетливы, чем циклические изменения в активности, в чувстве уверенности в себе, социабельности или в изменении аппетита. Если необходимо, можно обозначить, когда было начало: раннее (в подростковом возрасте или до 30 лет) или позднее. 

Диагностические указания: 

Основной чертой при постановке диагноза является постоянная, хроническая нестабильность настроения с многочисленными периодами легкой депрессии и легкой приподнятости, ни один из которых не был достаточно выраженным или продолжительным, чтобы отвечать критериям биполярного аффективного расстройства (F31.-) или рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-) Это означает, что отдельные эпизоды изменения настроения не отвечают критериям маниакального эпизода (F30.-) или депрессивного эпизода (F32.-). 

Дифференциальный диагноз: 

Это расстройство встречается часто у родственников больных с биполярным аффективным расстройством (F31.-). Иногда некоторые лица с циклотимией впоследствии могут страдать биполярным аффективным расстройством. Циклотимия может протекать на протяжении всей взрослой жизни, временно или окончательно прерваться, или же развиться в более тяжелое расстройство настроения, отвечая описанию биполярного аффективного расстройства (F31.-) или рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-). 

Включаются: 

— аффективное расстройство личности;
— циклоидная личность;
— циклотимическая (циклотимная) личность. 

F34.1 Дистимия 

Это хроническое депрессивное настроение, которое в настоящее время не отвечает описанию рекуррентного депрессивного расстройства легкой или умеренной тяжести (F33.0х или F33.1х) ни по тяжести, ни по длительности отдельных эпизодов (хотя в прошлом могли быть отдельные эпизоды, отвечающие критериям легкого депрессивного эпизода, особенно в начале расстройства). Баланс между отдельными эпизодами легкой депрессии и периодами относительно нормального состояния очень вариабельный. У этих людей бывают периоды (дни или недели), которые они сами расценивают как хорошие. Но большую часть времени (часто месяцами) они чувствуют усталость и сниженное настроение. Все становится трудным и ничто не доставляет удовольствие. Они склонны к мрачным размышлениям и жалуются,что плохо спят и чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с основными требованиями повседневной жизни. Поэтому дистимия имеет много общего с концепцией депрессивного невроза или невротической депрессии. Если необходимо, можно отметить время начала расстройства как раннее (в подростковом возрасте или до 30 лет) или более позднее. 

Диагностические указания: 

Основной чертой является длительное сниженное настроение, которое никогда (или очень редко) не бывает достаточным для удовлетворения критериям рекуррентного депрессивного расстройства легкой или среней степени (F33.0х или F33.1х). Обычно это расстройство начинается в молодом возрасте и длится в течение нескольких лет, иногда неопределенно долго. Когда такое состояние возникает позже, это чаще всего последствие депрессивного эпизода (F32.-) и связано с утратой близкого человека или другими явными стрессовыми ситуациями. 

Включаются: 

— хроническая тревожная депрессия;
— депрессивный невроз;
— депрессивное расстройство личности;
— невротическая депрессия (длительностью более 2-х лет). 

Исключаются: 

— тревожная депрессия (легкая или неустойчивая) (F41,2);
— реакция утраты, длящаяся менее 2-х лет (пролонгированная депрессивная реакция) (F43.21);
— резидуальная шизофрения (F20.5хх). 

F34.8 Другие устойчивые (хронические) расстройства настроения (аффективные расстройства) 

К этой резидуальной категории относятся хронические аффективные расстройства, которые недостаточно тяжелы или длительны, чтобы отвечать критериям циклотимии (F34.0) или дистимии (F34.1), но вместе с тем клинически значимы. Некоторые типы депрессий, которые прежде назывались «невротическими», включены в эту рубрику в тех случаях, когда они не отвечают критериям циклотимии (F34.0) или дистимии (F34.1), или депрессивного эпизода легкой (F32.0х) или средней степени (F32.1х). 

F34.9 Устойчивое (хроническое) расстройство настроения (аффективное расстройство) неуточненное 

F38 Другие расстройства настроения (аффективные расстройства) 

F38.0 Другие единичные расстройства настроения (аффективные расстройства) 

F38.00 Смешанный аффективный эпизод 

Аффективный эпизод, длящийся не менее 2-х недель и характеризующийся либо смешанными или быстро чередующимися (обычно в течение нескольких часов) гипоманиакальными, маниакальными и депрессивными симптомами. 

F38.08 Другие единичные расстройства настроения (аффективные расстройства) 

F38.1 Другие рекуррентные расстройства настроения (аффективные расстройства) 

Кратковременные депрессивные эпизоды, возникающие примерно один раз в месяц в течение последнего года. Все отдельные эпизоды длятся мене 2-х недель (в типичных случаях — 2-3 дня, с полным выздоровлением), но отвечают критериям депрессивного эпизода легкой, средней или тяжелой степени (F32.0х, F32.1х, F32.2). 

Дифференциальный диагноз: 

В отличие от дистимии (F34.1), больные основную часть времени не депрессивны. Если же депрессивный эпизод возникает в связи с менструальным циклом, надо использовать рубрику F38.8, со вторым кодом вызвавшей это состояние причины (N94.8, болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом). 

F38.10 Рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство
F38.18 Другие рекуррентные расстройства настроения (аффективные расстройства)
F38.8 Другие уточненные расстройства настроения (аффективные расстройства) 

Это резидуальная категория для аффективных расстройств, которые не отвечают критериям категорий F30.0 — F38.18. 

F39 Расстройство настроения (аффективное расстройство) 

Используется только в том случае, когда других определений нет. 

Включается: 

— аффективный психоз БДУ. 

Исключается: 

— психическое расстройство БДУ (F99.9).

 

F40 — F48 Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства

Введение

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с концепцией невроза и связи основной (хотя и не точно установленной) части этих расстройств с психологическими причинами. Как уже было отмечено в общем введении к МКБ-10, понятие невроза было сохранено не в качестве основополагающего принципа, а в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые некоторые специалисты могут по-прежнему считать невротическими в их собственном понимании этого термина (смотри замечание по поводу неврозов в общем введении).

Часто наблюдаются сочетания симптомов (самым распространенным является сосуществование депрессии и тревоги), особенно в случаях менее тяжелых расстройств, обычно встречающихся в сфере первичной медицинской помощи. Несмотря на то, что надо стремиться к выделению ведущего синдрома, для тех случаев сочетания депрессии и тревоги, в которых было бы искусственным настаивать на таком решении, предусмотрена смешанная рубрика депрессии и тревоги (F41.2).

F40 Фобические тревожные расстройства

Группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. В результате эти ситуации обычно характерным образом избегаются или переносятся с чувством страха. Фобическая тревога субъективно, физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги и может различаться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса. Обеспокоенность пациента может концентрироваться на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощущение дурноты, и часто сочетается с вторичными страхами смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Тревога не уменьшается от сознания того, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей. Одно лишь представление о попадании в фобическую ситуацию обычно заранее вызывает тревогу предвосхищения.

Принятие критерия, что фобический объект или ситуация являются внешними по отношению к субъекту, подразумевает, что многие страхи наличия какого-либо заболевания (нозофобия) или уродства (дисморфофобия) теперь классифицируются в рубрике F45.2 (ипохондрическое расстройство). Однако, если страх заболевания возникает и повторяется главным образом при возможном соприкосновении с инфекцией или загрязнении или является просто страхом медицинских процедур (инъекций, операций и т.д.), либо медицинских учреждений (стоматологических кабинетов, больниц и т.д.), в этом случае подходящей будет рубрика F40.- (обычно — F40.2, специфические (изолированные) фобии).

Фобическая тревога часто сосуществует с депрессией. Предшествующая фобическая тревога почти неизменно усиливается во время преходящего депрессивного эпизода. Некоторые депрессивные эпизоды сопровождаются временной фобической тревогой, а пониженное настроение часто сопутствует некоторым фобиям, особенно агорафобии. Сколько диагнозов при этом необходимо ставить — два (фобическая тревога и депрессивный эпизод) или только один, — зависит от того, развилось ли одно расстройство явно раньше другого, и от того, является ли одно расстройство отчетливо преобладающим на момент постановки диагноза. Если критерии для депрессивного расстройства удовлетворялись еще до того, как впервые появились фобические симптомы, тогда первое расстройство надо диагностировать как основное (смотри замечание в общем введении). Большинство фобических расстройств, кроме социальных фобий, чаще встречается у женщин.

В данной классификации паническая атака (F41.0), возникающая в установленной фобической ситуации, считается отражением тяжести фобии, которая должна кодироваться в первую очередь как основное расстройство. Паническое расстройство как таковое должно диагностироваться только при отсутствии каких-либо фобий, перечисленных в рубрике F40.-. 

F40.0 Агорафобия

Термин «агорафобия» употребляется здесь в более широком смысле, чем при его изначальном введении или чем он до сих пор используется в некоторых странах. Теперь он включает страхи не только открытых пространств, но также близких к ним ситуаций, таких, как наличие толпы и невозможность сразу же вернуться в безопасное место (обычно — домой). Таким образом, термин включает в себя целую совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающих страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать одному в поездах, автобусах или самолетах. Несмотря на то, что интенсивность тревоги и выраженность избегающего поведения могут быть различны, это наиболее дезадаптирующее из фобических расстройств, и некоторые пациенты становятся полностью прикованными к дому. Многие больные ужасаются при мысли, что могут упасть и быть оставленными в беспомощном состоянии на людях. Отсутствие немедленного доступа и выходу является одной из ключевых черт многих агорафобических ситуаций. Большинство больных — женщины, и начало расстройства обычно приходится на ранний зрелый возраст. Могут также присутствовать депрессивные и обсессивные симптомы и социальные фобии, но они не преобладают в клинической картине. При отсутствии эффективного лечения агорафобия часто становится хронической, хотя и течет обычно волнообразно.

Диагностические указания:

Для постановки достоверного диагноза должны быть удовлетворены все из нижеперечисленных критериев:

а) психологические или вегетативные симптомы должны быть первичным выражением тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли;
б) тревога должна быть ограничена только (или преимущественно) хотя бы двумя из следующих ситуаций: толпа, общественные места, передвижение вне дома и путешествие в одиночестве;
в) избегание фобических ситуаций является или было выраженным признаком.

Следует отметить:

Диагностика агорафобии предусматривает сопряженное с перечислен ными фобиями в определенных ситуаций поведение, направленное на преодоление страха и/или избегание фобических ситуаций, приводящее к нарушению привычного жизненного стереотипа и различной степени социальной дезадаптации (вплоть до полного отказа от любой деятельности вне дома).

Дифференциальный диагноз:

Необходимо помнить, что некоторые больные агорафобией испытывают лишь слабую тревогу, так как им всегда удается избежать фобические ситуации. Присутствие других симптомов, таких как депрессия, деперсонализация, обсессивные симптомы и социальные фобии, не противоречит диагнозу при условии, что они не преобладают в клинической картине. Однако, если у больного уже была отчетливая депрессия к моменту первого появления фобических симптомов, более подходящим основным диагнозом может быть депрессивный эпизод; это чаще наблюдается в случаях с поздним началом расстройства.

Наличие или отсутствие панического расстройства (F41.0) в большинстве случаев попадания в агорафобические ситуации должно быть отражено с помощью пятого знака:

F40.00 без панического расстройства;
F40.01 с паническим расстройством.

Включаются:
— агорафобия без панического расстройства в анамнезе;
— паническое расстройство с агорафобией.

F40.00 Агорафобия без панического расстройства

Включается:
— агорафобия без панического расстройства в анамнезе.

F40.01 Агорафобия с паническим расстройством

Включается:
— паническое расстройство с агорафобией.

F40.1 Социальные фобии

Социальные фобии часто начинаются в подростковом возрасте и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. В отличие от большинства других фобий, социальные фобии одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин. Они могут быть изолированными (например, ограничиваясь только страхом еды на людях, публичных выступлений или встреч с противоположным полом) или диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга. Важным может быть страх рвоты в обществе. В некоторых культурах особенно пугающим может быть прямое столкновение с глазу на глаз. Социальные фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Они могут проявляться жалобами на покраснение лица, тремор рук, тошноту или императивные позывы к мочеиспусканию, при этом иногда пациент убежден, что одно из этих вторичных выражений его тревоги является основной проблемой; симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак. Часто значительно выражено избегание этих ситуаций, что в крайних случаях может привести к почти полной социальной изоляции.

Диагностические указания:

Для постановки достоверного диагноза должны быть удовлетворены все нижеперечисленные критерии:

а) психологические, поведенческие или вегетативные симптомы должны быть проявлением прежде всего тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли;
б) тревога должна быть ограничена только или преимущественно определенными социальными ситуациями;
в) избегание фобических ситуаций должно быть выраженным признаком.

Дифференциальный диагноз:
Часто выражены и агорафобия и депрессивные расстройства, и они могут способствовать тому, что больной становится прикованным к дому. Если дифференциация социальной фобии и агорафобии представляет затруднения, агорафобию следует кодировать в первую очередь как основное расстройство; не следует ставить диагноз депрессии, если только не выявляется полный депрессивный синдром.

Включаются:
— антропофобия;
— социальный невроз.

F40.2 Специфические (изолированные) фобии

Это фобии, ограниченные строго определенными ситуациями, такими как нахождение рядом с какими-то животными, высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, закрытые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение у зубного врача, вид крови или повреждений и страх подвергнуться определенным заболеваниям. Несмотря на то, что пусковая ситуация является изолированной, попадание в нее может вызвать панику как при агорафобии или социальной фобии. Специфические фобии обычно появляются в детстве или молодом возрасте и, если остаются нелеченными, могут сохраняться десятилетиями. Серьезность расстройства, возникающего в результате снижения продуктивности, зависит от того, насколько легко субъект может избегать фобическую ситуацию. Страх фобических объектов не обнаруживает тенденции к колебаниям интенсивности, в противоположность агорафобии. Обычными объектами фобий заболеваний являются лучевая болезнь, венерические инфекции и, с недавнего времени, СПИД.

Диагностические указания:
Для достоверного диагноза должны быть удовлетворены все нижеперечисленные критерии:
а) психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги, а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким как бред или навязчивые мысли;
б) тревога должна ограничиваться определенным фобическим объектом или ситуацией;

в) фобическая ситуация избегается, когда только это возможно.

Дифференциальный диагноз:

Обычно обнаруживается, что другие психопатологические симптомы отсутствуют, в отличие от агорафобии и социальных фобий. Фобии вида крови и повреждений отличаются от остальных тем, что приводят к брадикардии и иногда — синкопам, а не к тахикардии. Страхи определенных заболеваний, таких как рак, болезни сердца или венерические болезни, должны классифицироваться под рубрикой «ипохондрическое расстройство» (F45.2), если только они не связаны со специфическими ситуациями, в которых заболевание может быть приобретено. Если убежденность в наличии заболевания достигает интенсивности бреда, используется рубрика «бредовое расстройство» (F22.0х). Пациенты, которые убеждены в наличии у них нарушения или уродства определенной части тела (часто лицевой), объективно не замечаемых окружающими (что иногда определяется как дисморфофобия), должны быть классифицированы в рубрике «ипохондрическое расстройство» (F45.2) или «бредовое расстройство» (F22.0х), в зависимости от силы и стойкости их убежденности.

Включаются:

— боязнь животных;
— клаустрофобия;
— акрофобия;
— фобия экзаменов;
— простая фобия.

Исключаются:

— дисморфофобия (небредовая) (F45.2); — боязнь заболеть (нозофобия) (F45.2).

F40.8 Другие фобические тревожные расстройства
F40.9 Фобическое тревожное расстройство неуточненное

Включаются:

— фобия БДУ;
— фобические состояния БДУ.

F41 Другие тревожные расстройства

Расстройства, при которых проявления тревоги являются главными симптомами, не ограничиваются особой ситуацией. Могут также присутствовать депрессивные и обсессивные симптомы и даже некоторые элементы фобической тревоги, но они являются отчетливо вторичными и менее тяжелыми.

F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность)

Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы варьируют у разных больных, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья. головокружение и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Почти неизбежны также вторичный страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение расстройства довольно вариабельны. В панической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные симптомы, которые приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где находятся. Если подобное возникает в специфической ситуации, например, в автобусе или в толпе, больной может впоследствии избегать эту ситуацию. Аналогично, частые и непредсказуемые панические атаки вызывают страх оставаться одному или появляться в людных местах. Паническая атака часто приводит к постоянному страху возникновения другой атаки.

Диагностические указания:
В этой классификации паническая атака, возникающая в установленной фобической ситуации, считается выражением тяжести фобии, которая в диагностике должна быть учтена в первую очередь. Паническое расстройство должно быть диагностировано как основной диагноз только при отсутствии любой из фобий в F40.-.

Для достоверного диагноза необходимо, чтобы несколько тяжелых атак вегетативной тревоги возникали на протяжении периода около 1 месяца:

а) при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой;
б) атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями;
в) между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения является обычной).

Дифференциальный диагноз:
Паническое расстройство необходимо отличать от панических атак, возникающих как часть установленных фобических расстройств, как уже отмечено. Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам, особенно у мужчин, и если также выявляются критерии депрессивного расстройства, паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз.

Включаются:

— панический приступ;
— паническая атака;
— паническое состояние.

Исключается:

— паническое расстройство с агорафобией (F40.01).

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (то есть она является «нефиксированной»). Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы очень вариабельны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто выражаются страхи, что больной или его родственник скоро заболеют, или с ними произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. Это расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом. Течение различно, но имеются тенденции к волнообразности и хронификации.

Диагностические указания:
У больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за период по крайней мере несколько недель подряд, а обычно несколько месяцев. Эти симптомы обычно включают:

а) опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.);
б) моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться);
в) вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.).

У детей могут быть выраженными потребность быть успокаиваемыми и рецидивирующие соматические жалобы.

Транзиторное появление (на несколько дней) других симптомов, особенно депрессии, не исключает генерализованного тревожного расстройства как основного диагноза, но больной не должен соответствовать полным критериям депрессивного эпизода (F32.-), фобического тревожного расстройства (F40.-), панического расстройства (F41.0), обсессивно-компульсивного расстройства (F42.х).

Включаются:

— тревожное состояние;
— тревожный невроз;
— невроз тревоги;
— тревожная реакция.

Исключается:

— неврастения (F48.0).

F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

Эта смешанная категория должна использоваться, когда присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы оправдать диагноз. Если имеется тяжелая тревога с меньшей степенью депрессии, используется одна из других категорий для тревожных или фобических расстройств. Когда присутствуют депрессивные и тревожные симптомы, и они достаточно выражены для раздельной диагностики, тогда должны кодироваться оба диагноза, а настоящая категория не должна использоваться; если из практических соображений можно установить только один диагноз, депрессии следует отдать предпочтение. Должны иметь место некоторые вегетативные симптомы (такие как тремор, сердцебиение, сухость во рту, бурление в животе и пр.), даже если они непостоянны; не используется эта категория если присутствует только беспокойство или чрезмерная озабоченность без вегетативных симптомов. Если симптомы, отвечающие критериям этого расстройства, возникают в тесной связи со значимыми жизненными переменами или стрессовыми событиями жизни, тогда используется категория F43.2х, расстройство приспособительных реакций.

Пациенты с такой смесью сравнительно легких симптомов часто наблюдаются при первичном обращении, но их гораздо больше существует в населении, не попадающих во внимание медиков.

Включается:

— тревожная депрессия (легкая или неустойчивая).

Исключается:

— хроническая тревожная депрессия (дистимия) (F34.1).

F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства

Эта категория должна использоваться для расстройств, соответствующих критериям F41.1 генерализованного тревожного расстройства и имеющих также явные (хотя часто кратковременные) признаки других расстройств в F40 — F49, не удовлетворяя при этом критериям этих других расстройств полностью. Обычными примерами являются обсессивно-компульсивное расстройство (F42.х), диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44.-), соматизированное расстройство (F45.0), недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1) и ипохондрическое расстройство (F45.2). Если симптомы, соответствующие критериям этого расстройства, возникают в тесной связи со значимыми жизненными переменами или стрессовыми событиями, используется категория F43.2х, расстройство приспособительных реакций.

F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства

Следует отметить:

В эту рубрику относятся фобические состояния, в которых симптомы 3фобии дополняются массивной конверсионной симптоматикой.

Включается:

— тревожная истерия.

Исключается:

— диссоциативное (конверсионное) расстройство (F44.-).

F41.9 Тревожное расстройство неуточненное

Включается:

— тревожность БДУ.

F42 Обсессивно-компульсивное расстройство

Основной чертой являются повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия. (Для краткости термин «обсессивный» будет использоваться впоследствии вместо «обсессивно-компульсивный» по отношению к симптомам). Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны (потому что они имеют агрессивное или непристойное содержание или просто потому, что они воспринимаются как бессмысленные), и больной часто пытается безуспешно сопротивляться им. Тем не менее они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий, причиняющих вред больному или со стороны больного. Обычно, хотя необязательно, такое поведение воспринимается больным как бессмысленное или бесплодное и он повторяет попытки сопротивления ему; при очень длительных состояниях сопротивление может быть минимальным. Часто имеют место вегетативные симптомы тревоги, но также характерны тягостные ощущения внутреннего или психического напряжения без очевидного вегетативного возбуждения. Существует тесная взаимосвязь между обсессивными симптомами, особенно обсессивными мыслями, и депрессией. У больных с обсессивно-компульсивным расстройством часто наблюдаются депрессивные симптомы, а у больных, страдающих рекуррентным депрессивным расстройством (F33.-), могут развиваться обсессивные мысли в течение депрессивных эпизодов. В обеих ситуациях, нарастание или снижение тяжести депрессивных симптомов обычно сопровождается параллельными изменениями в тяжести обсессивных симптомов.

Обсессивно-компульсивное расстройство в равной степени может быть у мужчин и женщин, в основе личности часто выступают ананкастные черты. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно и при отсутствии выраженных депрессивных симптомов вероятнее его хронический тип.

Диагностические указания:

Для точного диагноза, обсессивные симптомы или компульсивные действия, либо и те и другие должны иметь место наибольшее количество дней за период по крайней мере 2 недели подряд и быть источником дистресса и нарушения активности. Обсессивные симптомы должны иметь следующие характеристики:

а) они должны быть расценены как собственные мысли или импульсы больного;
б) должны быть по крайней мере одна мысль или действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной более не сопротивляется;
в) мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не считается в этом смысле приятным);
г) мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися.

Следует отметить:

Выполнение компульсивных действий не во всех случаях обязательно соотносится с конкретными навязчивыми опасениями или мыслями, а может быть направлено на избавление от спонтанно возникающего ощущения внутреннего дискомфорта и/или тревоги.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз между обсессивно-компульсивным расстройством и депрессивным расстройством может вызывать трудности, поскольку эти 2 типа симптомов часто возникают вместе. В остром эпизоде предпочтение должно отдаваться расстройству, симптомы которого возникли первыми; когда представлены оба, но ни один не доминирует, обычно лучше считать депрессию первичной. При хронических расстройствах должно отдаваться предпочтение тому из них, симптомы которого сохраняются наиболее часто при отсутствии симптомов другого.

Случайные панические атаки или легкие фобические симптомы не являются препятствием для диагноза. Однако, обсессивные симптомы, развивающиеся при наличии шизофрении, синдрома Жилль де ла Туретта, или органического психического расстройства, должны расцениваться как часть этих состояний.

Хотя обсессивные мысли и компульсивные действия обычно сосуществуют, целесообразно устанавливать один из этих типов симптоматики в качестве доминирующего у некоторых больных, поскольку они могут реагировать на разные виды терапии.

Включаются:

— обсессивно-компульсивный невроз;
— обсессивный невроз;
— ананкастный невроз.

Исключается:

— обсессивно-компульсивная личность (расстройство) (F60.5х).

F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка)

Они могут принимать форму идей, психических образов или импульсов к действиям. Они очень различны по содержанию, но почти всегда неприятны для субъекта. Например, женщина мучается страхом, что она может случайно не устоять перед импульсом убить любимого ребенка, или же непристойных или богохульных и чуждых «я» повторяющихся образов. Иногда идеи просто бесполезны, включая бесконечные квази-философские рассуждения по малосущественным альтернативам. Эти не приводящие к решению рассуждения по альтернативам являются важной частью многих других обсессивных размышлений и часто сочетаются с невозможностью сделать тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения. Взаимосвязь между обсессивными размышлениями и депрессией особенно тесная: диагнозу обсессивно-компульсивного расстройства должно отдаваться предпочтение только если размышления возникают или продолжают оставаться при отсутствии депрессивного расстройства.

F42.1 Преимущественно компульсивное действие (навязчивые ритуалы)

Большинство навязчивых действий (компульсий) касается соблюдения чистоты (особенно мытья рук), непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратностью. В основе внешнего поведения лежит страх, обычно опасности для больного или опасности, вызываемой больным, а ритуальное действие является бесплодной или символической попыткой предотвратить опасность. Компульсивные ритуальные действия могут ежедневно занимать помногу часов и иногда сочетаются с нерешительностью и медлительностью. Они в равной степени встречаются у обоих полов, но ритуалы мытья рук более характерны для женщин, а медлительность без повторения — для мужчин.

Компульсивные ритуальные действия менее тесно связаны с депрессией, нежели обсессивные мысли, и более легко поддаются поведенческой терапии.

Следует отметить:

Помимо компульсивных действий (навязчивых ритуалов) — действий, непосредственно связанных с навязчивыми мыслями и/или тревожными опасениями и направленных на их предотвращение, в эту рубрику следует относить и компульсивные действия, выполняемые больным в целях избавления от спонтанно возникающего внутреннего дискомфорта и/или тревоги.

F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия

Большинство обсессивно-компульсивных больных имеют элементы как обсессивного мышления, так и компульсивного поведения. Эта субкатегория должна применяться если оба расстройства в равной степени выражены, как часто бывает, но целесообразно устанавливать только одно, если оно явно доминирует, поскольку мысли и действия могут реагировать на разные виды терапии.

F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства
F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное

F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

Эта категория отличается от других тем, что включает расстройства, которые определяются не только на основе симптоматологии и течения, но и на основании наличия одного или другого из двух причинных факторов: исключительно сильного стрессового жизненного события, вызывающего острую стрессовую реакцию, или значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации. Хотя менее тяжелый психосоциальный стресс («жизненное событие») может провоцировать начало или способствовать проявлению очень широкого диапазона расстройств, классифицируемых в других рубриках этого класса, его этиологическое значение не всегда ясно и в каждом случае зависит от индивидуальной, часто особой уязвимости. Другими словами, наличие психосоциального стресса не необходимо и недостаточно для объяснения возникновения и формы расстройства. В отличие от этого, расстройства, рассматриваемые в данной рубрике, видимо, всегда возникают как прямое следствие острого тяжелого стресса или пролонгированной травмы. Стрессовое событие или продолжительные неприятные обстоятельства являются первичным и основным причинным фактором, и расстройство не возникло бы без их влияния. В эту категорию включаются реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации во всех возрастных группах, включая детей и подростков. Каждый из отдельных симптомов, из которых складываются острая реакция на стресс и расстройство адаптации, может встречаться и при других расстройствах, но имеются некоторые особые признаки в том, как проявляются эти симптомы, что оправдывает объединение этих состояний в клинической единице. Третье состояние в этом подразделе посттравматическое стрессовое расстройство — имеет относительно специфические и характерные клинические признаки. Расстройства в этой секции могут таким образом, рассматриваться как нарушенные адаптационные реакции на тяжелый пролонгированный стресс, в том смысле, что они препятствуют действию механизма успешной адаптации и поэтому ведут к нарушенному социальному функционированию. Акты самоповреждения, чаще всего самоотравления выписанными лекарствами, совпадающие по времени с началом стрессовой реакции или адаптационного расстройства, должны отмечаться с помощью дополнительного кода Х из Класса XX МКБ-10. Эти коды не позволяют провести дифференциацию между попыткой суицида и «парасуицидом», так как оба понятия включены в общую категорию самоповреждения.

F43.0 Острая реакция на стресс

Транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно проходит в течение часов или дней. Стрессом может быть сильное травматическое переживание, включая угрозу безопасности или физической целостности индивидуума или любимого лица (например, природная катастрофа, несчастный случай, битва, преступное поведение, изнасилование) или необычно резкое и угрожающее изменение в социальном положении и/или окружении больного, например, потеря многих близких или пожар в доме. Риск развития расстройства увеличивается при физическом истощении или наличии органических факторов (например, у пожилых больных).

В возникновении и тяжести острых реакций на стресс играют роль индивидуальная уязвимость и адаптивные способности; об этом свидетельствует тот факт, что это расстройство развивается не у всех людей, подвергшихся сильному стрессу. Симптомы обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину и включают начальное состояние «оглушенности» с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы и дезориентировку. Это состояние может сопровождаться или дальнейшим уходом от окружающей ситуации (вплоть до диссоциативного ступора — F44.2), или ажитацией и гиперактивностью (реакция бегства или фуга). Часто присутствуют вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия, потение, покраснение). Обычно симптомы развиваются в течение минут после воздействия стрессового раздражители или события и исчезают в течение двух-трех дней (часто часов). Может присутствовать частичная или полная диссоциативная амнезия (F44.0) эпизода. Если симптоматика сохраняется, то встает вопрос об изменении диагноза (и ведения больного).

Диагностические указания:

Должна быть обязательная и четкая временная связь между воздействием необычного стрессора и началом симптоматики; качало обычно немедленное или через несколько минут. Вдобавок, симптомы:

а) имеют смешанную и обычно меняющуюся картину; в дополнение к инициальному состоянию оглушенности могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность и отгороженность, но ни один из симптомов не преобладает длительно;

б) прекращаются быстро (самое большее в течении нескольких часов) в тех случаях, где возможно устранение стрессовой обстановки. В случаях, где стресс продолжается или по своей природе не может прекратиться, симптомы обычно начинают исчезать спустя 24-48 часов и сводятся к минимуму в течение 3 дней.

Этот диагноз не может быть использован для обозначения внезапных экзацербаций симптомов у лиц, уже имеющих симптомы, которые отвечают критериям любого психического расстройства, исключая таковые в F60.(специфические расстройства личности). Однако, предшествующее психическое расстройство в анамнезе не делает неадекватным использование этого диагноза.

Включаются:

— нервная демобилизация;
— кризисное состояние;
— острая кризисная реакция;
— острая реакция на стресс;
— боевая усталость;
— психический шок.

F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство

Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления). Предиспонирующие факторы, такие как личностные черты (например, компульсивные, астенические) или предшествующие невротическое заболевание могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, но они не обязательны и недостаточны для объяснения его возникновения.

Типичные признаки включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме. Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее.

Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей.

С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, нередкой является суицидальная идеация, осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя или наркотиков.

Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Течение волнообразное, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровление. В небольшой части случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переход в стойкое изменение личности после переживания катастрофы (F62.0).

Диагностические указания:

Это расстройство не должно диагностироваться, если нет доказательств, что оно возникло в течение 6 месяцев от тяжелого травматического события. «Предположительный» диагноз возможен, если промежуток между событием и началом более 6 месяцев, но клинические проявления типичны и нет никакой возможности альтернативной квалификации расстройств (например, тревожное или обсессивно-компульсивное расстройство или депрессивный эпизод). Доказательства &