Какой антидепрессант сильнее? От циталопрама к венлафаксину В предыдущей публикации мы упомянули правило - не использовать более сильные антидепрессанты, если до этого не применялись более слабые. Расскажем об этом подробнее. Вообще, правильнее говорить не о силе действия препарата, а о его терапевтической активности, но суть не в этом. Для простоты изложения будем говорить в стиле "сильнее-слабее". Итак, какие антидепрессанты являются более сильными, а какие более слабыми? Соответственно, с каких из них следует начинать терапию, а какие оставлять в запасе? Весь спектр применяемых в РФ антидепрессантов от более слабых (менее терапевтически активных) к более сильным (более терапевтически активным) представлен ниже. Для чего требуется соблюдать такую последовательность? Чтобы в будущем избежать резистентности, располагая резервом эффективных препаратов на случай, если используемый в данный момент не принесет ожидаемого результата или перестанет работать. Ведь очень маловероятно, что после более сильного препарата более слабый заработает также хорошо, как если бы он использовался первоначально. Сразу оговоримся, что обсуждаемая ниже рекомендованная последовательность применения антидепрессантов применима лишь к терапии тревожно-депрессивных и вегетативных расстройств невротического уровня, то есть случаям, соответствующим диагностическим кодам F40-F48 по МКБ-10). И, конечно, данную последовательность никак нельзя рассматривать как универсальную для всех ситуаций. Она носит лишь предпочтительный характер. Безусловно, в каждом конкретном случае может возобладать сугубо индивидуальный выбор, сделанный лечащим врачом. Антидепрессанты первой линии (первого выбора) - группа СИОЗС К препаратам этой группы следует прибегать в самом начале, поскольку они являются наименее терапевтически активными (наименее сильными) и в большинстве случаев идеально переносимыми. Внутри группы их также можно распределить соответственно выраженности эффекта (силе действия). Циталопрам Циталопрам - самый слабый из серотонин-селективных антидепрессантов. Еще слабее можно представить себе разве что зверобой - растение, которое с некоторой натяжкой является естественным биологическим аналогом современных антидепрессантов. Естественно, эффективность зверобоя не соответствует критериям доказательной медицины и потому его экстракт выпускается в виде биодобавки - никак не препарата, на который можно было бы всерьез положиться.… Читать далее...

Хотите попробовать антидепрессант, сэр? Сделать свой день немного ярче? ... Бесплатный антидепрессант, мэм?...   Замена антидепрессанта и риск формирования резистентности. Ошибки врачей (Окончание. Предыдущая публикация) Описанные ниже врачебные ошибки, совершаемые при замене антидепрессанта, хотя и носят довольно распространенный характер, тем не менее, ни в коем случае не являются основанием для того, чтобы делать выводы о правильности или неправильности конкретных назначений, сделанных конкретным врачом в конкретной ситуации. Когда антидепрессант назначает невролог Еще одна часто встречающаяся причина резистентности к антидепрессантам, увы, связана с врачами их назначающими. Чаще такими врачами оказываются не психотерапевты и психиатры, а врачи других специальностей. Например, неврологи, к которым "не так страшно" обратиться тревожному пациенту, но в чью сферу компетентности вообще-то официально не входит работа с психотропными средствами. Если врач-психотерапевт обнаружит у пациента, например, повышенное давление, сбой в работе щитовидной железы или изжогу, и, соответственно, сочтет нужным назначить гипотензивный, гормональный или антацидный препарат, то в 99,9% случаев для осуществления этих назначений он направит его к кардиологу, эндокринологу или гастроэнтерологу. Никто не запрещает ему сделать это самостоятельно, но очевидно, что для пациента лучше, если назначение будет исходить от профессионала в своей сфере. А вот при назначении антидепрессанта врачами не психиатрической специальности все почему-то оказывается по-другому - препарат выписывается легко и непринужденно, в лучшем случае с напутствующим уведомлением - "ну, если не поможет, тогда уже пойдете к психотерапевту". А если помогло, но не полностью? Или отлично помогло, но прекратил принимать, и проблема вернулась? Или не дождался эффекта и отказался продолжать прием, так как испугался своих ощущений в период адаптации к препарату? Снова - к неврологу, к тому же или ко второму, третьему, четвертому... И соответственно, антидепрессант второй, третий, четвертый... А дальше - резистентность. Грустные истории замены антидепрессантов Часто после ряда назначений антидепрессантов у меня на приеме происходят примерно такие диалоги с пациентами: - Я начал принимать антидепрессант, мне стало лучше, но… Читать далее...

"Сбой настроек" (Продолжение. Начало в предыдущей публикации)   Итак, если антидепрессант хорошо работает, то есть обеспечивает желаемое качество жизни и ничем при этом не мешает, не оказывает никаких побочных эффектов, то и нам не надо мешать ему работать - без причины "играть" дозировками, пробовать "а как будет без него", пытаться заменить на средство "поновее, посовременнее, побезопаснее" и пр. Всегда следует помнить, что положительные изменения были достигнуты благодаря определенному режиму применения антидепрессанта. И если этот режим, эти настройки изменятся, то никто уже не поручится за стабильность и качество производимого эффекта. После "сбоя первичных настроек" при их последующем восстановлении первоначальный идеальный эффект может не наступить. Это называется резистентностью к антидепрессанту, то есть устойчивостью, невосприимчивостью рецепторов при дальнейшем взаимодействии с ним. Антидепрессанты не назначаются курсами - это путь к резистентности! Думаю, все заметили, что практически никогда не приходится слышать, чтобы антидепрессанты назначались курсами. Скажем, два курса в год или один курс в три года. Хотя, например, транквилизаторы иногда приходится применять несколькими непродолжительными периодами. Не говоря о препаратах других фармацевтических групп, которые нередко используется именно эпизодически. Все наслышаны, да и, увы, напуганы тем, что на антидепрессантах именно "сидят"! Почему это так? Дело в том, что резистентность к антидепрессанту с высокой степенью вероятности наступает после нескольких повторных его отмен или снижений дозировки ниже эффективной. Однако она может развиться и после первой же отмены или снижения дозировки. Во второй раз препарат может не заработать как прежде. И хорошо, если он все же заработает в большей дозировке (если конечно, есть резерв для ее увеличения), или другой антидепрессант заработает не хуже, чем предыдущий. А если нет? Путь к резистентности - сказка с несчастливым концом Такие случаи не редки. Тогда разворачивается ситуация, аналогичная сюжету старой доброй сказки, в которой не отличающийся большой мудростью Иван-царевич самонадеянно сжигает шкурку Царевны-лягушки, полагая, что он теперь победитель и "дело в шляпе". Однако, оказывается, что все не… Читать далее...

Работает - не трогай (Начало. Продолжение в следующей публикации) Вопрос о длительности приема антидепрессанта - один из самых несвоевременных и, одновременно, самых настойчиво задаваемых при первом назначении препарата. Почему такой вопрос не уместен? Потому что сначала нужно получить эффект от лечения. Если желаемый результат по какой-то причине не наступает или недостаточен, то и говорить о продолжительном применении антидепрессанта просто странно - зачем использовать не работающее должным образом средство сколько бы то ни было времени? Утро вечера мудренее: когда придет время оценить эффект и убедиться в отсутствии нежелательных реакций, тогда и можно будет приблизиться к обсуждению возможных сроков его использования. То, что антидепрессант назначается никак не ради 2-3-х месяцев тем, "кто в теме", и так понятно. За это время вряд ли станет ясной хотя бы его окончательная дозировка. Сказать же - "вот вам рецепт, принимайте препарат столько-то времени в такой-то дозировке и потом прекратите" - может только явно некомпетентный врач. Это не аспирин. И даже не транквилизатор. В отношении транквилизатора подобное еще может быть хоть как-то уместным. При назначении же антидепрессанта ни его дозировка, ни время применения не могут быть с полной уверенностью определены заранее. Даже окончательный выбор самого препарата на первом приеме не всегда делается окончательно. Конечно, хорошему врачу не подобает "подбирать лечение" эмпирически, наугад. Тем не менее, случается, что препарат приходится менять. Так или иначе, необходимо убедиться, что антидепрессант удовлетворяет всем требованиям и оказывает стопроцентный эффект. Только тогда и можно подходить к  вопросу о том, сколько еще его использовать. Тревога по поводу длительности применения антидепрессанта Почему же настойчивое вопрошание о длительности приема антидепрессанта при самом первом его назначении столь типично? Потому что в таких случаях оно носит явно тревожный характер. За ним всегда скрывается другой вопрос - "а не подсяду ли я на антидепрессант?", "а не является ли его прием пожизненным?, "а смогу ли я существовать без него?", "а… Читать далее...

Читать с начала /Смайлики - молекулы нейромедиатора серотонина/   Споры вокруг так называемой серотониновой гипотезы депрессии очевидно также имеют отношение к распространенной некомпетентности в отношении сферы применения антидепрессантов группы СИОЗС. Ведь спорить здесь, собственно, совершенно не о чем. И вот почему. Возьмем для примера статью википедии, в которой говорится, что "Согласно серотониновой гипотезе депрессии, причиной последней является нехватка серотонина или другие нарушения в работе этого нейромедиатора. Серотониновая гипотеза также получила известность как гипотеза о "химическом дисбалансе". В настоящее время эта гипотеза считается отвергнутой в научном сообществе, но, тем не менее, пользуется популярностью и доверием у простых людей в развитых странах". Следовало бы продолжить эту цитату тем, что серотониновая гипотеза продолжает пользоваться особой популярностью и доверием у тех "простых людей", которые еще и работают психиатрами. И вот некоторые из них с чего-то решили, что если препарат относится к группе антидепрессантов, то он должен работать при любых депрессиях. А при других состояниях, в частности, при тревоге, наоборот, не должен. Получается, если депрессия не связана (или мало связана) с серотониновыми рецепторами, значит, антидепрессанты при депрессии не работают. Значит, все неверно, мы в тупике, на самом деле мы ничего не знаем о механизмах действия антидепрессантов, а их клинические эффекты под сомнением. Или вообще нас обманули, это заговор фармкомпаний... Так, вокруг серотониновой гипотезы начался непонятный шум, при том, что шуметь здесь совершенно не о чем. Серотониновую гипотезу депрессии давно следовало опровергнуть С опровержением серотониновой гипотезы депрессии можно только согласиться. Более того, следовало ожидать, когда же начнут наводить порядок в понимании сфер применения различных групп и типов антидепрессантов (см. рисунок внизу поста или здесь) Напомню, есть три основных - трициклические, СИОЗС и СИОЗСН, включающие порядка пятнадцати действующих веществ, и еще пять-семь современных препаратов со свойствами, не позволяющими их отнести к какой-либо из трех основных групп. Антидепрессанты ингибиторы МАО в расчет не беру по причине их очень… Читать далее...

Читать с начала Тревога под маской депрессии /Продолжение 1/ На самом деле серотонин-селективы - это самые деликатные из всех психотропных средств противотревожные препараты. Как же они тогда помогают при депрессии? А при настоящих, то есть представляющих собой самостоятельное психическое заболевание первичных эндогенных, особенно, апатических депрессиях они и не всегда помогают. СИОЗС идеально работают при тревоге и вторичных невротических депрессиях, или так называемом тревожно-депрессивном расстройстве (ТДР), когда первична тревога, и вся проблема в ней, а депрессия вторична, то есть она как бы не настоящая, поскольку является лишь проявлением эмоционального истощения, выгорания от длительной изматывающей тревоги. Вторичная (или тревожная, невротическая) депрессия — это, по сути, фантом. Он "питается" нескончаемыми опасениями, волнениями, беспокойством, терзающими и ум, и душу. Именно в такой ситуации, сбросив груз тревожного напряжения благодаря серотонин-селективу, человек буквально оживает. К нему возвращаются и естественная активность, и тонус, и энергия, и интерес, и позитивный настрой. Просто раньше они были заблокированы вторичной депрессией. Освобождение от нее происходит подобно воздушному шару, набирающему высоту за счет сброшенного тревожного балласта. Также и пациенты, получив четкий противотревожный эффект антидепрессанта группы СИОЗС, нередко сообщают, что у них как будто выросли крылья - прошла депрессия. Если нет депрессии, но есть тревога, то антидепрессант СИОЗС необходим! Однако, на самом деле у них прошла тревога, вымотавшая их до состояния депрессии. Если за ситуацией наблюдать со стороны от начала до конца, не зная деталей, то все будет выглядеть так, как это обычно и излагается в популярных источниках: пережил стресс — впал в депрессию — начал принимать антидепрессант — избавился от депрессии. Налицо неоспоримый антидепрессивный эффект! Какие могут быть сомнения? Да, собственно, и какая разница - возможно, скажете вы. Прошла ли тревога или депрессия, что первично, а что вторично? Ведь главное - человек восстановился и снова почувствовал себя уверенным и бодрым. Разница, и очень существенная, станет очевидной, если задуматься, что до сих пор, через… Читать далее...

  /Начало/ Счастье... Что это такое, и достижимо ли оно в принципе, мы не знаем. Нас интересует не столько счастье, сколько его противоположность — страдание, и возможность облегчения с помощью антидепрессанта. Современные антидепрессанты в большинстве своем представлены "серотонин-селективами", то есть препаратами, избирательно действующими на серотонин. Официальное название группы - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Серотонин - гормон счастья? Нет. Бытует выражение: "Серотонин - гормон счастья". Это верно, но только с существенными поправками. Серотонин - не гормон, он не имеет отношения к эндокринной системе. Серотонин - один из нейромедиаторов головного мозга. То есть это белковая молекула-переносчик электрического импульса между его клетками — нейронами. Этим нейромедиатор похож на ион - переносчик заряда в электролите. И определяет серотонин не столько счастье, сколько комфорт и покой. Буквально счастье в смысле удовольствия, удовлетворения скорее зависит от другого нейромедиатора — дофамина, или допамина. Серотонин же отвечает за выраженность чувства тревоги и ее телесных (вегететативных, соматоформных, психосоматических) проявлений, высоту порогов тревожного и эмоционального реагирования. В конечном итоге - за стрессоустойчивость и субъективное чувство внутреннего комфорта, душевного равновесия, гармонии, уюта. При нарушениях в работе серотонина страдание проявляется недостатком именно этих качеств. Кто как понимает счастье. И если для вас оно равнозначно перечисленному, то в таком случае, да, "серотонин - нейромедиатор счастья". Однако точнее сказать — "серотонин — нейромедиатор покоя". Не зная этого, невозможно ни правильно ориентироваться в эффектах, производимых серотонин-селективными антидепрессантами, ни даже понять, кому и для чего они могут потребоваться. Подчеркну, что пока речь идет именно о СИОЗС — самой популярной, статистически намного чаще используемой и в первую очередь назначаемой врачами группе антидепрессантов. Но существуют похожие препараты и других групп, имеющие некоторые свои особенности. Их мы коснемся как-нибудь позднее. Это нейромедиатор покоя? Да. Если же эмоциональная сдержанность, ровность, плавность, грациозность - не ваш идеал, и ваше "сердце - пламенный мотор", а душа «и жить торопится, и… Читать далее...