Какой антидепрессант сильнее? От циталопрама к венлафаксину

В предыдущей публикации мы упомянули правило — не использовать более сильные антидепрессанты, если до этого не применялись более слабые. Расскажем об этом подробнее.

Вообще, правильнее говорить не о силе действия препарата, а о его терапевтической активности, но суть не в этом. Для простоты изложения будем говорить в стиле «сильнее-слабее». Итак, какие антидепрессанты являются более сильными, а какие более слабыми? Соответственно, с каких из них следует начинать терапию, а какие оставлять в запасе?

Весь спектр применяемых в РФ антидепрессантов от более слабых (менее терапевтически активных) к более сильным (более терапевтически активным) представлен ниже. Для чего требуется соблюдать такую последовательность? Чтобы в будущем избежать резистентности, располагая резервом эффективных препаратов на случай, если используемый в данный момент не принесет ожидаемого результата или перестанет работать. Ведь очень маловероятно, что после более сильного препарата более слабый заработает также хорошо, как если бы он использовался первоначально.

Сразу оговоримся, что обсуждаемая ниже рекомендованная последовательность применения антидепрессантов применима лишь к терапии тревожно-депрессивных и вегетативных расстройств невротического уровня, то есть случаям, соответствующим диагностическим кодам F40-F48 по МКБ-10). И, конечно, данную последовательность никак нельзя рассматривать как универсальную для всех ситуаций. Я бы сказал, она носит настоятельно рекомендательный характер. Безусловно, в каждом конкретном случае может возобладать сугубо индивидуальный выбор, сделанный лечащим врачом.

Антидепрессанты первой линии, или первого выбора — группа СИОЗС

К препаратам этой группы следует прибегать в самом начале, поскольку они являются наименее терапевтически активными (наименее сильными) и в большинстве случаев идеально переносимыми. Внутри группы их также можно распределить соответственно выраженности эффекта (силе действия).

Циталопрам

Циталопрам — самый слабый из серотонин-селективных антидепрессантов. Еще слабее можно представить себе разве что зверобой — растение, которое с некоторой натяжкой является естественным биологическим аналогом современных антидепрессантов. Естественно, эффективность зверобоя не соответствует критериям доказательной медицины и потому его экстракт выпускается в виде биодобавки — никак не препарата, на который можно было бы всерьез положиться. Циталопрам же — безусловно действующий антидепрессант, вполне способный устранять легкую тревогу и незначительный вегетативный дискомфорт. Подчеркну — очень легкую и самый незначительный.

Эсциталопрам

Эсциталопрам для простоты понимания можно считать «обновленной и улучшенной версией» циталопрама, выпущенной на рынок той же фармкомпанией. Хотя эсциталопрам химически очень незначительно отличается от своего предшественника, тем не менее, он вполне подходит для лечения наиболее распространенных случаев тревожно-депрессивных расстройств и соматоформных вегетативных дисфункций, включая не тяжелые формы панического и обсессивно-компульсивного расстройства. (Подчеркиваю, в отношении ОКР — только самые легкие формы.) С появлением эсциталопрама его предшественник циталопрам почти полностью «ушел в тень» и используется сейчас сравнительно редко. С учетом этого в современной практике эсциталопрам можно считать самым деликатным и в то же время вполне действенным антидепрессантом. Да и чисто статистически он является наиболее часто назначаемым (наряду с сертралином) в мире средством при неврозах.

Флуоксетин

Флуоксетин по эффективности (силе действия) следует расположить примерно на одном уровне с эсциталопрамом. Однако при этом необходимо учитывать, что его противотревожный и вегетостабилизирующий эффекты могут несколько уступать таковым у эсциталопрама, а антидепрессивный (стимулирующий) эффект, наоборот, превосходить его.

Сертралин

Сертралин явно посильнее эсциталопрама и флуоксетина, как по противотревожному, так и по антидепрессивному эффектам. При этом он никак не уступает им по переносимости. Более того, он официально используется в детском возрасте и неофициально в случае необходимости — при беременности. К сертралину обычно переходят в случаях, когда эсциталопрам или флуоксетин оказались недостаточно эффективным или прибегают к нему сразу, если ситуация заведомо требует эффекта «посущественнее». Сертралин очень популярен в США.

Пароксетин

Пароксетин по сумме производимых им эффектов можно считать самым «сильным» среди препаратов первой линии, но при этом и хуже переносимым — риски прибавки веса и снижения либидо при использовании этого антидепрессанта сравнительно более велики и общеизвестны. Однако, при отсутствии склонности к полноте и/или присутствии актуальной сексуальной фрустрации пароксетин может оказаться просто восхитительным спасительным средством в случаях тяжелых и средне выраженных панического, обсессивно-компульсивного, посттравматического стрессового, ипохондрического, соматизированного, устойчивого соматоформного болевого расстройств. Его противотревожное действие еще отчетливее и надежнее, чем у сертралина, но антидепрессивный (стимулирующий) может оказаться несколько слабее. В целом по спектру клинических эффектов (как основных, так и побочных) пароксетин упрощенно можно представить как более сильный эсциталопрам.

Флувоксамин

Флувоксамин сравним с пароксетином по противотревожному эффекту, антидепрессивного (стимулирующего) же практически лишен. В этом смысле он оказывается как бы антиподом флуоксетина. В США флувоксамин вообще не относят к антидепрессантом, там он позиционируется как средство при ОКР и социальном тревожном расстройстве. Противотревожный эффект флувоксамина нередко проявляется даже с избытком. Многие пациенты оказываются не способны его использовать по причине избыточной седации — флегматичности, лености, сонливости, пассивности, прокрастинации, или, как часто пишут в сети «СИОЗС-индуцированной апатии».

Антидепрессанты второй линии — группа СИОЗСН

Препараты этой группы представляют собой стратегический резерв терапии тревожно-депрессивных расстройств. К ним прибегают в случаях, когда антидепрессанты первой линии — типичные серотонин-селективы — не эффективны. Обычно это случается по причине резистентности к препаратам первой линии, исчерпанности их запаса, значительной выраженности и/или стойкости симптомов расстройств или явного превалирования депрессии над тревогой. (Напомню, что антидепрессанты группы СИОЗСН в гораздо большей степени соответствуют своему наименованию, чем СИОЗС. Последние эффективны почти исключительно при тревожных неврозах, а вторичные депрессии «поддаются» им лишь в той мере, в какой определяются тревожностью. Некоторое исключение в этом смысле представляют разве что флуоксетин и сертралин.)

Дулоксетин

Дулоксетин — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина — достаточно надежное средство в случае неэффективности или исчерпанности эффектов антидепрессантов группы СИОЗС. Он превосходит их по противотревожному эффекту и обладает независимым от него антидепрессивным («норадреналиновым») действием, по причине чего оказывается результативен не только при выраженных невротических тревожно-вегетативных расстройствах, но и при эндогенных депрессиях.

Венлафаксин

Венлафаксин — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, а в дозировке выше средней — и дофамина. Очень похож на дулоксетин, но может оказаться «сильнее» его, особенно, при высоких дозировках. Определенно, венлафаксин является самым «сильным» из числа селективных антидепрессантов нового поколения, как по противотревожному, так и по антидепрессивному эффектам. Его терапевтическая активность («сила действия») близка к старым грубым мощным трициклическим антидепрессантам, а комфорт при использовании соответствует новым. В этом смысле венлафаксин достаточно уникален, и его не следует применять без явной необходимости, сохраняя в самом последнем резерве, пока есть надежда добиться эффекта от более «слабых» препаратов.

Антидепрессанты третьей линии — трициклические (ТЦА)

Препараты этой группы НЕ ДОЛЖНЫ использоваться при тревожно-депрессивных и вегетативных расстройствах невротического уровня. Сфера их применения — эндогенные, психотические, постпсихотические, постшизофренические, рекуррентные монополярные депрессии и биполярное аффективное расстройство. И даже в этих случаях лечение принято начинать с антидепрессантов группы СИОЗСН. ТЦА не обладают селективностью (избирательностью) действия, по причине этого их использование влечет ряд побочных эффектов (преимущественно холинолитического свойства). Безусловно, это самые мощные антидепрессанты, и «шлейф» резистентности после их применения бывает наиболее заметен.

Таким образом, при лечении неврозов до применения «трицикликов» следует стараться всеми усилиями не доводить ситуацию вовсе. Некоторое исключение в этом плане может представлять кломипрамин.

Кломипрамин

Кломипрамин благодаря неселективному серотониновому влиянию может проявлять выраженный противотревожный и вегетостабилизирующий эффекты, но с высокой вероятностью развития побочных холинолитических симптомов. Это единственный из ТЦА, имеющий показания при самых тяжелых или резистентных к другим антидепрессантам формах ОКР. Основной областью кломипрамина являются эдогенные депрессии. На российском рынке этот препарат в последние годы присутствует с перебоями.

Амитриптилин

Амитриптилин — один из впервые синтезированных, наиболее известный и популярный в прошлом антидепрессант, полностью утративший в настоящее время свое значение при лечении неврозов, за исключением попыток хоть как-то улучшить положение больных, абсолютно резистентных к другим видам терапии. Однако фактически амитриптилин продолжает широко назначаться некоторыми врачами в качестве средства при хронических соматоформных болевых синдромах в качестве препарата третьей-четвертой линии, либо просто по обычаю, по старинке, «как в советские времена научили». Реальное показание к использованию амитриптилина — эндогенные психотические депрессии, протекающие с возбуждением, ажитацией, выраженной тревогой или угрожающие переходом в маниакальную фазу при БАР первого типа.

Имипрамин

Имипрамин — первый в истории антидепрессант, до сих пор используемый при эндогенных апатических депрессиях с выраженной двигательной заторможенностью. Это антидепрессант с отчетливым психостимулирующим и, соответственно, способным усиливать тревожное напряжение эффектом, поэтому его использование при неврозах опять же почти никогда не бывает оправданным за исключением случаев попыток хоть как-то улучшить положение больных, абсолютно резистентных к другим видам терапии.

Другие антидепрессанты

Вортиоксетин

Вортиоксетин вполне можно отнести к антидепрессантам первой линии, хотя он и не имеет официальных показаний при тревожных расстройствах, а только при депрессиях. Это один из последних вышедших на мировой рынок антидепрессантов, не являющийся классическим серотонин-селективом, хотя и не лишенный серотонинового и, соответственно, противотревожного эффекта. Формально характеризуется как селективный антидепрессант мультимодального действия, задействующий серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые механизмы. Вортиоксетин практически не эффективен при паническом, обсессивно-компульсивном расстройствах и выраженных вегетативных дисфункциях. Вообще, этот антидепрессант как будто специально синтезировали с акцентом на мягкость и деликатность действия, хорошую переносимость и сравнительно комфортный период адаптации, но никак не ради его «силы» или «мощности».

Тем не менее, вортиоксетин вполне способен справляться с тревожностью, эмоциональной неустойчивостью, дисфоричностью (гневливостью) и неврастеническими симптомами примерно на уровне флуоксетина или немного слабее его. И уж точно он уступает эсциталопраму по противотревожному и вегетостабилизирующему эффектам, чего не скажешь об антидепрессивном. Лично на мой взгляд, вортиоксетин очень хорош при дистимиях и вполне уместен при легких тревожно-депрессивных расстройствах без вегетативных симптомов с преобладанием депрессии. 

Тразодон

Тразодон, с одной стороны, можно было бы отнести к антидепрессантам первой линии, с другой — на это нет достаточных оснований, поскольку его практически невозможно использовать в качестве базовой аксиолитической (противотревожной) терапии неврозов. Также тразодон не является типичным серотонин-селективом, хотя и не лишен этого механизма действия, как и вортиоксетин. К настоящему времени он нашел свое применение в качестве не антидепрессанта и не анксиолитика, а снотворного. И назначается «off label», то есть, не по своим основным показаниям, каковыми являются депрессии.

Использовать тразодон в официально рекомендованных терапевтических дозировках в амбулаторных условиях практически невозможно из-за выраженного седативного эффекта и короткого периода полувыведения, а в уменьшенных в качестве снотворного средства, не вызывающего привыкания — вполне. Таким образом, тразодон — это довольно слабое противотревожное средство, оказывающее временный седативный эффект при однократном вечернем приеме, достаточный, чтобы помочь при бессоннице, и редко позволяющий применять его в другое время суток.

Миртазапин

Миртазапин ни к какой линии антидепрессантов, используемых при тревожных неврозах, отнести нельзя. Клинической эффективности в этих случаях он не проявляет. «Сила» миртазапина в этом смысле нулевая. Это именно антидепрессант со снотворным эффектом. Этим он похож на тразодон. Однако и снотворный эффект миртазапина обычно истощаемый, то есть проявляется на протяжении только некоторого времени (1-3 месяца). При этом у миртазапина высока вероятность метаболических побочных эффектов (усиление аппетита, прибавка веса, изменение вкусовых предпочтений, повышение пролактина, отечность) и синдрома беспокойных ног. При этом в ряде ситуаций, связанных с лечением истинных депрессий, миртазапин бывает очень полезен, особенно в составе потенциирующих схем, включающих одновременное сочетание двух антидепрессантов (в большинстве других случаев такие сочетания недопустимы).

Милнаципран

Милнаципран формально относится к антидепрессантам группы СИОЗН и вроде бы должен быть отнесен ко второй линии. Но он ингибирует в основном обратный захват норадреналина и в очень малой степени — серотонина, из-за чего противотревожного эффекта практически не оказывает, скорее, наоборот, усиливает тревожность. Соответственно, милнаципран может использоваться исключительно ради антидепрессивного эффекта при апатических депрессиях, не сопровождающихся тревожностью. По сути это психостимулятор. Оценивать его клиническую эффективность при тревожных расстройствах смысла нет — она отсутствует, даже, наоборот, есть противовопоказание. К тому же милнаципран в последние годы не поставляется на российский рынок.

Агомелатин

Агомелатин — сомнительный «антидепрессант» в принципе. Его клиническая эффективность надежно не подтверждена, по причине чего, например, в США он вообще не имеет допуска к применению. Соответственно, говорить о терапевтической активности агомелатина будь то в отношении тревожных расстройств, будь то в отношении депрессий, просто не приходится. Можно рассчитывать разве что на эффект плацебо, но даже этому препятствует риск гепатотоксичности. Единственное, что не исключено, это регуляция агомелатином циклов сна-бодроствования и за счет этого способность выполнять функцию адаптогена.

Ингибиторы МАО (моноаминоксидазы)

Ингибиторы МАО практически вышли из употребления по причине сложности их применения и рисков развития наиболее тяжелых среди антидепрессантов побочных эффектов. Единичные препараты этого типа еще можно встретить в США и Израиле, как средства четвертой-пятой линий (впрочем, подсчет «линий» дальше трех обычно не проводится), используемые в резистентных к прочей терапии случаях. Благодаря этому ингибиторы МАО оказываются для кого-то спасительными, хотя их удельный вес в масштабе применения антидепрессантов других типов неизмеримо мал.

Формальное отношение к ингибиторам МАО имеет пирлиндол — препарат советских времен, нигде кроме РФ и стран СНГ не используемый. Его антидепрессивная эффективность сомнительна, как и вероятность развития побочных эффектов, свойственных другим ингибиторам МАО, а показания к назначению при тревожных и вегетативных расстройствах однозначно отсутствуют .

Буспирон

Буспирон формально антидепрессантом не является и относится к транквилизаторам не бензодиазепинового ряда. При этом, подобно антидепрессантам, он имеет серотониновый механизм действия и отсроченный накопительный эффект. Благодаря наличию, хотя и незначительного, но доказанного и вполне очевидного противотревожного действия, буспирон можно считать слабым препаратом первой линии, подходящим для базовой терапии легкого генерализованного тревожного расстройства, не осложненного явной депрессивной и/или вегетативной симптоматикой. Легкие вторичные депрессии, формирующиеся в результате «тревожного выгорания», вполне могут быть им устранены в той мере, в какой будет устранена формирующая их тревога.

****

В данной публикации мы не ставили целью описание всего спектра основных и побочных эффектов, производимых современными антидепрессантами, и прочих важных и интересных особенностей их применения, ограничившись только сравнением по «силе» (терапевтической активности). Более подробная характеристика для каждого из них будет представлена в данном блоге позднее.

В заключение следует заметить, что ранжирование антидепрессантов по силе действия, хотя и безусловно уместно, но не является универсальным алгоритмом их выбора при назначении терапии. Проще говоря, кого-то из «глубокого болота» субъективно тяжелейшей тревоги, депрессии и панического страха совершить суицид уверенно вытащит эсциталопрам. А кому-то, вовсе не чувствующему «такой уж явной необходимости обращаться к врачу», но скрыто вынашивающему истинные суицидальные намерения, требуется скорейшее внутривенное вливание кломипрамина. Сейчас нами был затронут только общий терапевтический аспект, а есть еще диагностический — сугубо индивидуальный.

****

Данный материал предоставлен исключительно в виде теоретической информации, и ни в коем случае не может использоваться в качестве руководства для самолечения. Также сказанное в немалой степени является отражением личной профессиональной позиции автора.