Хотите попробовать антидепрессант, сэр? Сделать свой день немного ярче? … Бесплатный антидепрессант, мэм?…

Замена антидепрессанта и риск формирования резистентности. Ошибки врачей

(Окончание. Предыдущая публикация)

Описанные ниже врачебные ошибки, совершаемые при замене антидепрессанта, хотя и носят довольно распространенный характер, тем не менее, ни в коем случае не являются основанием для того, чтобы делать выводы о правильности или неправильности конкретных назначений, сделанных конкретным врачом в конкретной ситуации.

Когда антидепрессант назначает невролог

Еще одна часто встречающаяся причина резистентности к антидепрессантам, увы, связана с врачами их назначающими. Чаще такими врачами оказываются не психотерапевты и психиатры, а врачи других специальностей. Например, неврологи, к которым «не так страшно» обратиться тревожному пациенту, но в чью сферу компетентности вообще-то официально не входит работа с психотропными средствами.

Если врач-психотерапевт обнаружит у пациента, например, повышенное давление, сбой в работе щитовидной железы или изжогу, и, соответственно, сочтет нужным назначить гипотензивный, гормональный или антацидный препарат, то в 99,9% случаев для осуществления этих назначений он направит его к кардиологу, эндокринологу или гастроэнтерологу. Никто не запрещает ему сделать это самостоятельно, но очевидно, что для пациента лучше, если назначение будет исходить от профессионала в своей сфере. А вот при назначении антидепрессанта врачами не психиатрической специальности все почему-то оказывается по-другому — препарат выписывается легко и непринужденно, в лучшем случае с напутствующим уведомлением — «ну, если не поможет, тогда уже пойдете к психотерапевту».

А если помогло, но не полностью? Или отлично помогло, но прекратил принимать, и проблема вернулась? Или не дождался эффекта и отказался продолжать прием, так как испугался своих ощущений в период адаптации к препарату? Снова — к неврологу, к тому же или ко второму, третьему, четвертому… И соответственно, антидепрессант второй, третий, четвертый… А дальше — резистентность.

Грустные истории замены антидепрессантов

Часто после ряда назначений антидепрессантов у меня на приеме происходят примерно такие диалоги с пациентами:

— Я начал принимать антидепрессант, мне стало лучше, но полностью симптомы не прошли, и врач назначил другой антидепрессант.

— А почему врач не предложил просто повысить дозировку? Или вы принимали антидепрессант уже в максимальной?

— Нет, не в максимальной. Не знаю, почему. Врач сказал, что если так, значит, антидепрессант не работает, а более высокая дозировка не безопасна.

ИЛИ

— Я принимал антидепрессант, мне стало хорошо, и я решил, что принимать его больше нужно. После отмены мне снова стало плохо и другой врач назначил мне другой антидепрессант.

— А почему было просто не вернуться к тому же препарату? Вы говорили врачу о том, что предыдущий хорошо переносился и оказывал 100-процентный эффект?

— Да, говорил. Но врач сказал, что предлагаемый им препарат более современный и безопасный.

ИЛИ

— Я принимал антидепрессант, но он не оказывал эффекта, и врач добавил к нему второй препарат, но и это не помогло, и он добавил третий…

— А вы с врачом проанализировали, почему нет результата?

— Нет, врач просто объяснил, что терапия одним препаратом часто малоэффективна и лучше работают «схемы».

ИЛИ

— Я начал принимать антидепрессант, но через два дня его применения у меня случилась паническая атака, и врач назначил мне другой.

— Неужели врач даже не упомянул, что антидепрессант начинает действовать в лучшем случае через месяц? И для того, чтобы избежать тревожно-вегетативных реакций вначале его приема, нужно «прикрывать» этот период бездействия бензодиазепиновым транквилизатором?

— Нет, он сказал, что такого, как у меня, быть не должно, что у меня индивидуальная непереносимость этого антидепрессанта, он мне не подходит и нужен другой.

ИЛИ

— Врач назначил мне трициклический антидепрессант, но со временем он перестал действовать, а при увеличении дозировки, у меня возникли побочные эффекты, и врач заменил его на антидепрессант группы СИОЗСН. Но он мне уже не помогал так хорошо, как первый. Тогда он назначил антидепрессант из группы СИОЗС, но этот уже не работал вовсе.

— А вам не приходилось слышать, что при использовании не только психотропных средств, но также и большинства препаратов в других сферах медицины действует принцип — «от более слабых лекарств к более сильным»? Что при использовании вначале более сильных препаратов в дальнейшем рецепторы могут становиться резистентными к более слабым? Что к антидепрессантам первой линии (первого выбора) относится группа СИОЗС, ко второй — СИОЗСН и уже к третьей — ТЦА? И, соответственно, последовательность выбора препарата для вас должна была быть прямо противоположной?

— Да, я подробно изучал информацию на этот счет, но врач меня убедил, что трициклический антидепрессант более надежный и проверенный временем, СИОЗСН — почти такой же «по силе», но лучше переносимый, а СИОЗС, хотя и совсем слабый, но «просто больше уже ничего не остается». В результате и получилась такая последовательность.

****

Не скажу, что подобные ситуации возникают только после назначений антидепрессантов неврологами. Или что не существует неврологов, способных с ними вполне грамотно обращаться. Или что врачи-психотерапевты и психиатры никогда не делают не обоснованных назначений. Тем более, не скажу, что неудачных случаев не бывает у меня. Однако, существуют по большому счету уже неважно кем совершаемые ошибки, которые, что называется, давно вошли в систему. О них я и пишу. (Еще подробнее о системных ошибках при использовании антидепрессантов — здесь, а при диагностике тревожных расстройств — здесь.)

Главное правило при замене антидепрессанта — расставить точки над i

Что же делать, чтобы избежать резистентности? Какие принципы нужно соблюдать? Я бы сказал, что здесь все не так уж сложно. И принцип, которому нужно следовать, чтобы предотвратить самый типичный «сбой в системе», назвал бы правилом «расставления точек над i» в отношении каждого используемого антидепрессанта.

Не нужно отказываться от антидепрессанта, пока в отношении его не расставлены все точки на i. Варианты, при которых это требуется сделать, могут быть следующие.

• От антидепрессанта не было ожидаемого эффекта, но и не применялась его полная дозировка. — Повышайте дозировку ЭТОГО ЖЕ антидепрессанта хотя бы до официально допустимой!

• Антидепрессант четко оказывал 100-процентный эффект в дозировке выше минимальной, но не идеально переносился. — Уменьшите дозировку ЭТОГО ЖЕ антидепрессанта!

• От антидепрессанта был ожидаемый эффект, но он был по каким-либо причинам отменен. — Возобновите прием ЭТОГО ЖЕ антидепрессанта!

• Прием антидепрессанта был прекращен в связи с тревожно-вегетативными реакциями в начале его применения. — Возобновите прием ЭТОГО ЖЕ антидепрессанта с должным «прикрытием» бензодиазепиновым транквилизатором!

• Антидепрессант хорошо действовал и переносился, но по каким-либо причинам был заменен на другой антидепрессант, который уже не отвечал ожиданиям. — Вернитесь к ТОМУ ЖЕ антидепрессанту, не переходите к третьему!
  

Не расширяйте ассортимент антидепрессантов без явной необходимости

Итак, всегда расставляйте точки над i с каждым антидепрессантом, прежде чем, его менять. Переходите на другой антидепрессант, только когда вы уверены, что предыдущий действительно чем-то явно не устраивает или из него буквально больше нечего «выжать». Не переходите на другой антидепрессант, пока в отношении эффективности и переносимости предыдущего не расставлены все точки над i.

А также:

• Не применяйте антидепрессанты прерывистыми «курсами».

• Не «играйте» дозировками: не снижайте эффективную дозировку, если антидепрессант хорошо переносится, и вы уже знаете, что в меньшей дозировке он был не эффективен. Тем более — не снижайте дозировку ниже минимальной терапевтической (она всегда указывается в аннотации) — вы окажетесь на грани синдрома отмены.

• Не используйте более сильные антидепрессанты, если до этого не применялись более слабые.

• Не расширяйте «ассортимент» применяемых антидепрессантов без явной на то необходимости. Для мозговых рецепторов — это почти то же самое, что множество раз насильственно тыкать в замок разными ключами — «авось какой-нибудь подойдет» — замок в конце концов сломается и уже не будет открываться ни своим собственным ключом, ни самой искусной отмычкой. На мой взгляд, это универсальная метафора для понимания того, как не надо использовать антидепрессанты.
  

Пожалуй, из основного это все, что хотелось бы сказать в отношении резистентности к антидепрессантам.