© Игорь Юров, врач-психотерапевт
Как правильно принимать антидепрессант. Какие ошибки допускают при использовании антидепрессантов
|
|
 |
«В последнее время все больше говорится о тревожно-депрессивных расстройствах и средствах их лечения – антидепрессантах. На интернет-форумах об этих препаратах звучат самые полярные мнения – от восторженной хвалы до ужасных проклятий. Существует ли какая-то объективная информация на этот счет?»
Содержание
Что такое антидепрессанты?
Что такое антидепрессанты нового поколения (группа СИОЗС)?
Как действует антидепрессант?
Как правильно принимать антидепрессант?
Сколько времени нужно принимать антидепрессант?
Когда можно отменять антидепрессант?
Как правильно отменять антидепрессант?
Что бывает после прекращения приема антидепрессанта?
Синдром отмены антидепрессанта
Какие именно препараты относятся к антидепрессантам нового поколения?
Почему не действует антидепрессант? Типичные ошибки.
Что такое антидепрессанты?
Антидепрессанты нового поколения – это особая группа психотропных средств, которые никогда и ни при каких условиях не вызывают ни медикаментозной зависимости (данный риск существует только при неправильном использовании транквилизаторов), ни длительной заторможенности, эмоциональной уплощенности или снижения ясности сознания, памяти, внимания, мыслительной активности (данные негативные эффекты возможны при использовании нейролептиков и трициклических антидепрессантов прошлого поколения). Подавляющее большинство невротических психоэмоциональных расстройств, с которыми обращаются к врачу-психотерапевту, успешно лечатся одним грамотно назначенным антидепрессантом. Причиной неудач, как показывает практика, является не сам препарат, а ошибки, допущенные при его применении.
Что такое антидепрессанты нового поколения?
Антидепрессанты нового поколения, или серотонин-селективные антидепрессанты, относятся к группе СИОЗС – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Они идеально переносятся, не имеют кардио-, нефро- и гепатотоксичных эффектов, т.е. не оказывают негативного влияния на печень, почки, сердце и прочие органы, многие из них широко применяются в детском и пожилом возрасте, при сопутствующих физических заболеваниях, в постинфарктном и постинсультном периодах, в сочетании с другими лечебными средствами. В западных странах современные антидепрессанты все чаще позиционируют, как препараты, повышающие качество жизни, поскольку они позволяют длительно и стабильно сохранять чувство внутреннего комфорта, устойчивость к стрессам и позитивный жизненный настрой.
Как действует антидепрессант?
Упрощенно говоря, эффект антидепрессанта проявляется тем, что мозг выходит из стрессового режима функционирования — снижается тревожность, снимается внутреннее напряжение, улучшается настроение, проходят раздражительность и нервозность, нормализуется ночной сон, стабилизируется вегетативная нервная система — например, прекращаются сердцебиения, головокружения, головная боль, колебания артериального давления, эмоционально обусловленные расстройства желудка, кишечника и пр. Это достигается восстановлением должной работы нейромедиаторов головного мозга — серотонина, норадреналина, дофамина и других белковых молекул, обеспечивающих передачу электрических импульсов между нейронами. На это требуется время, поэтому эффект современных антидепрессантов развивается очень постепенно, проявляя себя не раньше 3-5 недели от начала приема препарата. Полный окончательный эффект в высокой степени зависит от: 1) правильного выбора препарата, 2) правильного подбора дозировки, 3) правильно определенной длительности лечения; 4) правильной отмены. Нарушение даже одного из пунктов способно привести к неэффективности всего лечения, и подобные случаи широко обсуждаются пациентами, неоправданно считающими причиной неудачи сам препарат.
Как правильно принимать антидепрессант?
Лечение антидепрессантами складывается из двух основных этапов:
1) основного, за время которого должны пройти все симптомы депрессии, тревожного невроза или вегетативной дисфункции (применение антидепрессанта вовсе не означает, что проблемой пациента является именно или только депрессия);
2) поддерживающего, профилактического (или контрольного), на протяжении которого совершенно необходимо продолжать лечение при полном отсутствии симптомов и идеальном самочувствии пациента. Причем только при таком условии поддерживающее лечение и имеет смысл, в противном случае выбор препарата и/или его дозировки необходимо пересматривать.
Таким образом, если полный эффект отсутствует на первом этапе лечения, то продолжать его в поддерживающем режиме бессмысленно и не правильно, так как это может стать причиной снижения восприимчивости организма к действию препарата (резистентности, толерантности) и его дальнейшей неэффективности.
Сколько времени нужно принимать антидепрессант?
При грамотном подходе для составления окончательного плана терапии обычно требуется всего 2-3 консультации врача-психотерапевта в первые 2-3 месяца лечения. Основной период лечения до устранения всех симптомов психоэмоционального расстройства обычно занимает 2-5 месяцев. После этого терапия ни в коем случае не прекращается, а переходит на поддерживающий этап, который при отсутствии внешних отягчающих факторов (не прекращающиеся или новые непредвиденные эмоциональные стрессы, эндокринные расстройства, соматические заболевания и т.п.) обычно составляет 6-12 месяцев, в гораздо более редких, но требующих того случаев – может длиться годами.
Данную ситуацию уместно сравнить, например, с лечением гипертонической болезни, когда необходим длительный или даже постоянный прием препарата, нормализующего артериальное давление. Никому в голову не придет мысль, что гипертоник «подсел» или «привык» к препарату, позволяющему ему жить с нормальным артериальным давлением, все понимают, что длительное лечение необходимо исходя из особенностей заболевания. Однако даже это преувеличение: курс приема антидепрессанта в подавляющем большинстве случаев лишь длительный, а не пожизненный.
Еще раз подчеркну, что продолжительный курс лечения антидепрессантом имеет смысл никак не в ожидании результата, а уже после его достижения, т.е. проводится при идеальном самочувствии пациента.
Когда можно отменять антидепрессант?
Прекращение лечения антидепрессантом, так же как и его начало, обязательно должно быть согласовано с лечащим врачом и производится не столько по медицинским (тем более, дата отмены не определяется каким-либо календарным сроком), сколько по социально-психологическим показаниям, т.е. тогда, когда положительные изменения стабильно проявят себя не только в самочувствии пациента, но и положительно отразятся на событиях его жизни, например, приведут к реальному выходу из той негативной психотравмирующей ситуации, в которой возник невроз.
Как правильно отменять антидепрессант?
Отмена антидепрессанта должна производиться постепенно по плану, предложенному лечащим врачом, и не должна быть резкой или внезапной, но также и чрезмерно затянутой. Чем выше была дозировка препарата, тем дольше производится отмена, но в любом случае этот период занимает не больше месяца, в противном случае создается ситуация, описанная в п.6 раздела «Синдром отмены антидепрессанта».
Во время лечения нежелательны непредвиденные перерывы (дома всегда должен быть запас из 1-2 упаковок), т.к. на 3-4 день после внезапного прекращения приема антидепрессанта возможен ничем не опасный, но субъективно неприятный синдром отмены, вызванный не зависимостью или привыканием к препарату, а «неожиданным» для мозговых рецепторов прекращением его поступления в кровь, что нередко случается также при резкой отмене других лекарственных средств, не являющихся психотропными.
В случае непредвиденного перерыва в приеме антидепрессанта все проявления синдрома отмены проходят в ближайшие часы после возобновления его приема, а если прием так и не возобновится, то они полностью исчезают в течение 5-10 дней.
При грамотно спланированной отмене антидепрессанта, какой бы ни была длительность его приема, синдром отмены, если и ощущается, то не причиняет никаких серьезных неудобств. Некоторые антидепрессанты (например, флуоксетин, вортиоксетин) в подавляющем большинстве случаев вообще не вызывают синдром отмены.
Что бывает после прекращения приема антидепрессанта?
При правильном лечении после прекращения приема антидепрессанта в обозримом будущем сохраняется тот эффект, который был достигнут на основном и закреплен на поддерживающем этапах лечения.
Синдром отмены антидепрессанта
Широко обсуждаемые в народе «последствия» приема антидепрессантов (чаще всего говорят о якобы «подсаживании» на препарат или невозможности прекратить его прием из-за тяжелого «синдрома отмены») действительно могут напугать пациента в следующих случаях:
1) препарат и/или его дозировка были подобраны неверно, в результате полный лечебный эффект вообще не был достигнут, произошла лишь маскировка симптомов психоэмоционального расстройства, улучшение было частичным, самочувствие пациента стало «несколько легче», а не изменилось кардинально и качественно;
2) поддерживающее лечение проводилось при неполном лечебном эффекте, пациент не был осведомлен о том, какого результата следует добиваться, и балансировал между плохим и «приемлемым» самочувствием, от чего после отмены препарата самочувствие, естественно, снова стало устойчиво плохим;
3) поддерживающее лечение не проводилось вообще, антидепрессант был отменен сразу после достижения эффекта, т.е. явно преждевременно;
4) пациент не был предупрежден врачом о возможном временном, длящемся 5-10 дней дискомфорте (незначительные тошнота, головокружение, вялость, головная боль, нарушение сна) при отмене антидепрессанта, приняв эти ощущения за возобновление невроза (подробное описание ощущений, возникающих при синдроме отмены — см. здесь);
5) отмена препарата производилась грубо, резко, внезапно, без согласования с врачом, в результате чего пациент столкнулся с выраженным синдромом отмены, приняв его симптомы за возобновление невроза, или даже решив, что он «привык», «подсел на препарат» и переживает «ломку»;
6) отмена препарата была затянутой, производилась неоправданно долго: столкнувшись с первыми проявлениями синдрома отмены при снижении дозировки, пациент испугался и прекратил ее дальнейшее снижение (например, принимая «четвертинки», «половинки» таблетки в день или через день, или в зависимости от самочувствия на протяжении длительного времени), тем самым искусственно удерживая себя в состоянии синдрома отмены, не позволяя ему завершиться, при этом, как правило, жалуясь на крайне тяжелое «отвыкание» от препарата; в некоторых случаях такая ситуация может длиться месяцами.
Подробнее о проблемах отмены антидепрессанта
Какие именно препараты относятся к антидепрессантам нового поколения?
СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин (прозак, флуоксетин-ланнахер, апофлуоксетин, продеп, профлузак, флувал), флувоксамин (феварин, рокона), циталопрам (ципрамил, прам, опра, сиозам), эсциталопрам (ципралекс, лексапро, селектра, элицея, ленуксин), сертралин (золофт, асентра, стимулотон, серлифт, алевал, серената, торин), пароксетин (паксил, рексетин, адепресс, плизил, актапароксетин).
СИОЗС — селективный ингибитор обратного захвата серотонина мультимодального действия — антогонист 5-НТ3-, 5-НТ7-, 5-НТ1D-рецепторов, парциальный агонист 5-НТ1В— и агонист 5-НТ1А-рецепторов: вортиоксетин (бринтелликс).
СИОЗСиН — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: дулоксетин (симбалта, дулоксента), милнаципран (иксел).
СИОЗСНиД — селективный ингибитор обратного захвата серотонина, норадреналина и дофамина: венлафаксин (эффексор, велаксин, венлаксор, велафакс, ньювелонг, эфевелон).
ИОЗС — ингибиторы обратного захвата серотонина, антогонисты 5-НТ2-рецепторов: тразодон (дезирел, олептро, триттико, азона).
Тетрациклический антогонист центральных пресинаптических α2-адренорецепторов: миртазапин (ремерон, каликста, мирзатен, миртазонал).
Стимулятор мелатониновых рецепторов — агомелатин (вальдоксан).
СИОЗС — селективный ингибитор обратного захвата серотонина, парциальный агонист 5-НТ1А-рецепторов: вилазодон (виибрид). Вилазодон в РФ в настоящее время отсутствует.
СИОЗН — селективный ингибитор обратного захвата норадреналина: ребоксетин (эндронакс). Ребоксетин в РФ в настоящее время отсутствует.
СИОЗНиД — селективный ингибитор обратного захвата норадреналина и дофамина: бупропион (веллбутрин, зибан). Бупропион в РФ в настоящее время отсутствует.
ИОЗС — ингибитор обратного захвата серотонина, антогонисты 5-НТ2-рецепторов: нефазодон (серзон). Нефазодон в РФ в настоящее время отсутствует.
Примечание: жирным шрифтом выделены международные названия (действующие вещества) антидепрессантов нового поколения; курсивом — торговые названия оригинальных препаратов; прочие приведенные в скобках — торговые названия некоторых дженериков/аналогов, производимых различными фармкомпаниями. Голубым фоном выделены торговые названия антидепрессантов нового поколения, продающиеся в настоящее время в аптеках РФ (строго по рецептам). Стимулятор мелатониновых рецепторов — агомелатин (вальдоксан) по некоторым данным не обладает заявленной производителем антидепрессивной активностью и не исключает гепатотоксичности.
Детальные механизмы мозговой активности антидепрессантов (включая, их прежние поколения), на мой взгляд, наиболее адекватно и популярно освещены в цикле видеолекций по психофармакологии Никиты Викторовича Кудряшова — доцента Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, старшего научного сотрудника НИИ фармакологии им. В.В. Закусова:
«Базисная фармакология антидепрессантов: основы патофизиология депрессии. Часть 1. (Начало)
«Базисная фармакология классических антидепрессантов. Часть 2.«
«Базисная фармакология антидепрессантов: ингибиторы обратного захвата моноаминов. Часть 3.«
«Базисная фармакология антидепрессантов со смешанным механизмом действия. Часть 4. (Окончание)»
Почему не действует антидепрессант? Что делает антидепрессант не эффективным? Какие ошибки допускают при использовании антидепрессантов?
1. Недостаток общей информированности. Антидепрессант подбирался самостоятельно (например, по совету знакомых) или врач осуществил назначение «механически», не рассказав пациенту об особенностях действия антидепрессантов, их отличия от других групп психотропных средств (транквилизаторов, нейролептиков, психостимуляторов), степени безопасности, распространенности применения, возможных ощущениях в процессе приема, предполагаемой динамике изменения самочувствия, длительности лечения, условиях отмены. В результате у пациента сохранялось беспокойство по поводу приема «какого-то, возможно опасного психотропного средства», что не позволяло преодолеть главную составляющую практически любого психоэмоционального расстройства — тревогу. Подробно об этом см. — «Страшилки (мифы) об антидепрессантах. Да или нет медикаментозному лечению?».
2. Неудачный выбор препарата. Антидепрессант был выбран неправильно. Например, при тревожном неврозе без выраженных депрессивных симптомов был назначен трициклический (амитриптизин, кломипрамин и пр.), а не серотонин-селективный (флувоксамин, эсциталопрам и пр.) антидепрессант; или — при паническом расстройстве рекомендован серотонин-селективный антидепрессант с активирующим компонентом действия (флуоксетин, милнаципран) вместо препарата с седативным эффектом (пароксетин, эсциталопрам).
3. Преждевременные изменения в лечении. Выбранный антидепрессант был преждевременно отменен или заменен другим препаратом по причине его, якобы, неэффективности (например, уже через 2 недели от начала приема), вопреки абсолютному правилу, что эффект антидепрессанта не может проявить себя в полной мере ранее, чем через 3-5 недель, а при некоторых расстройствах (например, ОКР) – 3-5 мес.
4. Недостаточная дозировка. Антидепрессант был назначен в субтерапевтической, т.е. недостаточной для проявления лечебного эффекта дозировке, или с недостаточной частотой приемов при коротком периоде полувыведения препарата. Например, флувоксамин в дозировке 50 мг/сутки при доказанной эффективности данного препарата в диапазоне рекомендуемых доз от 100 до 300 мг/сутки; или пароксетин в дозировке 10 мг/сутки при доказанной эффективности диапазона дозировок от 20 до 60 мг/сутки; или венлафаксин не пролонгированной (не ретардированной) формы 1 раз в сутки при необходимости его 3-4 кратного приема. В результате он смог оказать в лучшем случае эффект плацебо.
5. Отсутствие индивидуального подхода. Не проводилось титрования дозировки антидепрессанта, т.е. дозировка не подбиралась индивидуально для данного пациента, не определялась необходимость ее коррекции в процессе лечения, соответственно, и результаты не могли быть оптимальными.
6. Неправильное начало лечения. Не был соблюден обязательный для начала лечения принцип мягкого, плавного, постепенного увеличения дозировки антидепрессанта при одновременном приеме бензодиазепинового транквилизатора (феназепама, клоназепама, альпразолама, диазепама и пр.), т.е. с первого же дня лечения прием антидепрессанта осуществлялся в полной лечебной дозировке (например, эсциталопрама — 10 мг/сутки или пароксетина – 20 мг/сутки) без «прикрытия» транквилизатором, в результате чего пациент столкнулся с резким усилением тревоги и/или уже имеющихся у него вегетативных симптомов, что усугубило дискомфорт, вызванный еще самим антидепрессантом (сухость во рту, тошнота, головокружение, слабость, сонливость, апатичность, головная боль, расстройство кишечника), и прекратил лечение.
7. Неинформированность об особенностях периода адаптации. Пациент не был предупрежден врачом о том, что антидепрессант нового поколения в первые 2-3 недели приема не проявляет основного лечебного эффекта, наоборот, возможно абсолютно естественное для данного периода усиление вегетативного дискомфорта, тревожности или апатичности. Также на этапе адаптации к антидепрессанту вполне вероятны ощущения сухости во рту, тошноты, слабости, сонливости, вялости, лености, флегматичности (подробнее об этом), у мужчин — задержка семяизвержения без нарушения потенции и эрекции, у женщин — снижение сексуальной возбудимости, аноргазмия (подробнее об этом) и, опасаясь развития «тяжелых побочных эффектов», прекратил лечение.
8. Отсутствие поддерживающего/контрольного периода лечения. Антидепрессант был отменен сразу после улучшения самочувствия и устранения симптомов психоэмоционального расстройства без проведения совершенно необходимого поддерживающего (профилактического) лечения, в результате симптомы постепенно (например, в течение последующих 3-5 месяцев) возобновились, а весь лечебный курс был признан неэффективным, или пациент – трудноизлечимым.
9. Неполное устранение симптомов. Поддерживающее лечение проводилось при неполном устранении симптомов психоэмоционального расстройства или/и было недостаточно продолжительным по времени, или/и проводилось субтерапевтической дозировкой антидепрессанта (см. п.4) или/и завершилось раньше, чем психотравмирующая (стрессовая) ситуация утратила для пациента свою актуальность. В результате симптомы постепенно (например, в течение последующих 3-5 месяцев) возобновились, а весь лечебный курс был признан неэффективным, или пациент – трудноизлечимым.
10. Неинформированность о протекании синдрома отмены. Отмена антидепрессанта проводилась не по правилам – грубо, резко, внезапно, без согласования с врачом или врач не предупредил пациента об особенностях протекания кратковременного (5-10 дней) синдрома отмены и возникающем при этом дискомфорте, появление которого было воспринято пациентом как возобновление психоэмоционального расстройства или даже как проявление «зависимости», «привыкания» к препарату, что привело к очередному непредвиденному усилению невротической тревожности, или, по сути, к появлению нового невротического симптома — фармакофобии.
11. Полипрагмазия. При назначении терапии имела место полипрагмазия – необоснованное назначение одновременно 3-4 (иногда даже более) препаратов вместо следования необходимому принципу монотерапии – грамотного выбора и применения на протяжении всего периода лечения ОДНОГО наиболее эффективного при данном расстройстве и оптимально переносимого данным пациентом препарата. Полипрагматичный подход лишает возможности учесть целый ряд химических взаимодействий между препаратами в организме, что значительно ухудшает переносимость лечения и увеличивает вероятность развития побочных эффектов, не позволяет определить эффективность и, соответственно, необходимость использования каждого конкретного препарата, лишает пациента возможности понимать ход лечебного процесса и активно участвовать в процессе своего выздоровления.
12. Резистентность. На протяжении длительного времени (нескольких лет) лечение осуществлялось на основе эмпирического подбора препарата, т.е. «наугад», «методом проб и ошибок», «пока не найдется подходящий», в результате было «перепробовано» большое количество (до нескольких десятков) фармакологических средств и их комбинаций. Мозговые рецепторы в таких случаях могут становиться толерантными (резистентными, устойчивыми, невосприимчивыми) к действию действительно необходимых препаратов. В таких обстоятельствах получить желаемый эффект даже при самом адекватном лечебном подходе особенно трудно.
13. Скрытая фармакофобия. На протяжении всего периода приема антидепрессанта у пациента сохранялась никак внешне не выражаемая, но лично очень значимая тревога (вплоть до скрытого панического страха) перед самим его использованием, происходящая от негативных отзывов, подчерпнутых из окружения, а чаще — из ресурсов интернета, повествующих о якобы негативных эффектах, производимых данными препаратами на мозг, печень, почки, сердце или о ничем не оправданной опасности привыкания, зависимости, «подсаживания» на антидепрессант, его будто бы «затормаживающем» или, наоборот, эйфоризирующем действии, и даже — «переформатировании личности», «утрате собственной идентичности», вопреки самым подробным разъяснениям врача о глобальных отличиях между разными группами психотропных средств и всем объективным источникам информации. Пациент внутренне метался между собственным страданием, необходимостью избавления от него с помощью лечения и скрытым страхом перед самим этим лечением или его вымышленными «последствиями». В результате сам процесс терапии вызывал у него некий ужас и чувство безвыходности, подкрепляющие и усиливающие основную проблему — невротическую тревожность, сводящую на нет все предпринимаемые усилия. Данный фактор является одним из наиболее трудно обнаруживаемых при поиске причин неэффективности медикаментозного лечения тревожных расстройств, хотя и сводится к формально простому уже упомянутому понятию — фармакофобии. Все дело в том, что фармакофобия в таких случаях тщательно скрывается пациентом, одновременно становясь для него внутренне главенствующей изматывающей панической идеей. Образно говоря, ситуация подобна тому как, если бы брошенный тонущему спасательный круг, сам по себе вызывал у него страх, не позволяющий воспользоваться средством спасения.
Детальный обзор мнимых и реальных побочных эффектов антидепрессантов см. в статье:
Популярное описание особенностей действия и применения основных психотропных средств см. в статье:
Данный материал предоставлен исключительно в виде теоретической информации и ни в коем случае не может использоваться в качестве руководства для самолечения без участия врача. При копировании необходима ссылка на автора.