Читать с начала

/Смайлики — молекулы нейромедиатора серотонина/

Споры вокруг так называемой серотониновой гипотезы депрессии очевидно также имеют отношение к распространенной некомпетентности в отношении сферы применения антидепрессантов группы СИОЗС. Ведь спорить здесь, собственно, совершенно не о чем. И вот почему.

Возьмем для примера статью википедии, в которой говорится, что «Согласно серотониновой гипотезе депрессии, причиной последней является нехватка серотонина или другие нарушения в работе этого нейромедиатора. Серотониновая гипотеза также получила известность как гипотеза о «химическом дисбалансе». В настоящее время эта гипотеза считается отвергнутой в научном сообществе, но, тем не менее, пользуется популярностью и доверием у простых людей в развитых странах».

Следовало бы продолжить эту цитату тем, что серотониновая гипотеза продолжает пользоваться особой популярностью и доверием у тех «простых людей», которые еще и работают психиатрами. И вот некоторые из них с чего-то решили, что если препарат относится к группе антидепрессантов, то он должен работать при любых депрессиях. А при других состояниях, в частности, при тревоге, наоборот, не должен. Получается, если депрессия не связана (или мало связана) с серотониновыми рецепторами, значит, антидепрессанты при депрессии не работают. Значит, все неверно, мы в тупике, на самом деле мы ничего не знаем о механизмах действия антидепрессантов, а их клинические эффекты под сомнением. Или вообще нас обманули, это заговор фармкомпаний… Так, вокруг серотониновой гипотезы начался непонятный шум, при том, что шуметь здесь совершенно не о чем.

Серотониновую гипотезу депрессии давно следовало опровергнуть

С опровержением серотониновой гипотезы депрессии можно только согласиться. Более того, следовало ожидать, когда же начнут наводить порядок в понимании сфер применения различных групп и типов антидепрессантов (см. рисунок внизу поста или здесь) Напомню, есть три основных — трициклические, СИОЗС и СИОЗСН, включающие порядка пятнадцати действующих веществ, и еще пять-семь современных препаратов со свойствами, не позволяющими их отнести к какой-либо из трех основных групп. Антидепрессанты ингибиторы МАО в расчет не беру по причине их очень ограниченного использования.

Депрессия — это фигура на фоне тревожности

Так вот, типичные серотонин-селективы наиболее эффективны при вторичных (невротических) депрессиях, являющихся «фигурой на фоне» тревожности. Такие депрессии развиваются, как проявление дистресса — истощения, изнеможения, эмоционального выгорания от длительного стрессового напряжения, вызванного интенсивной и/или длительной тревогой. (Стоит заметить, зачастую все это происходит, не потому что стресс такой сильный, а потому что столкнувшаяся со стрессом личность очень тревожна и крайне ему подвержена.)

При первичных же, то есть, эндогенных (дистимиях, циклотимиях, рекуррентных, циклических в рамках биполярного аффективного расстройства, психотических, постшизофренических депрессиях) СИОЗС менее эффективны или не эффективны вообще. Здесь требуются СИОЗСН — ингибиторы обратного захвата не только серотонина, но и норадреналина и дофамина (дулоксетин, венлафаксин, десвенлафаксин, милнаципран) или трициклические (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин) и тетрациклические (мапротилин) антидепрессанты. Наконец, при эндогенных депрессиях могут неплохо работать прочие антидепрессанты с отличными от СИОЗС механизмами действия —  миртазапин, вортиоксетин, тразодон, бупропион, ребоксетин — в составе комплексной совместно с антипсихотиками или монотерапии.

Странно, и потому это также стоит заметить, что именно эти антидепрессанты с отличными от СИОЗС свойствами — тразодон, миртазапин, агомелатин, вортиоксетин — ряд врачей почему-то стремится назначить при выраженной невротической тревоге, естественно, безрезультатно или с гораздо худшим результатом, чем тот, который можно было бы получить при использовании типичных серотонин-селективов.

Для каждой депрессии — свои антидепрессанты

В опровержении серотониновой гипотезы нет ничего необычного, загадочного, пугающего или выдающегося. Все совершенно верно — невротическая тревожность и вызванные ею вторичные депрессии четко отличаются от заболеваний (в полном психиатрическом смысле этого слова) эндогенными депрессиями.

Депрессии, развивающиеся как психическое заболевание, протекают с нарушением критики, отчетливыми суицидальными тенденциями, а иногда и психотическими переживаниями — бредом, галлюцинациями, психомоторным возбуждением, меланхолическим ступором. И как правило, характеризуются цикличным моно- или биполярным течением.

Соответственно и в своей глубинной биохимической основе первичные и вторичные депрессии не так уж схожи. Вторичные (невротические) основанные на тревоге депрессии определяются серотониновыми механизмами. Истинные первичные эндогенные депрессии — норадреналиновыми и дофаминовыми.

Исчезновение депрессии на фоне СИОЗС — это просто бонус

Наиболее типичные по производимыми ими эффекту из серотонин-селективных антидепрессантов (циталопрам, эсциталопрам, флувоксамин) большей частью устраняют тревогу, а вторичная депрессия при этом уходит, если можно так выразиться, бонусом. Ожидать от этих препаратов собственно антидепрессивных — активизирующих, мотивирующих, стимулирующих, тонизирующих, возбуждающих и вообще любых «духоподьемных» эффектов совершенно не приходится. Скорее даже наоборот — при их применении оказываются не так уж редки избыточные седативные, точнее сказать, флегматизирующие побочные эффекты (в сети их часто именуют «серотонин- или сиозс-индуцированной апатией»). Оставшиеся из серотонин-селективов (сертралин, пароксетин, флуоксетин) могут повлиять на собственно депрессивные проявления сравнительно лучше. Однако все эти «лучше» и «хуже», все равно, могут быть оценены большей частью в кругу вторичных депрессий.

Практика — критерий истины

То, что СИОЗС идеально работают именно при тревоге стало ясно в первые же годы использования этих препаратов. Не случайно прозак (Prozac) быстро прозвали «таблеткой менеджеров», вовсе не страдающих от депрессии, зато от тревоги (волнения, беспокойства, навязчивых негативных прогнозов, неопределенности, эмоциональной неустойчивости, стресса) — еще как. Тем не менее, противостоять позиции многих психиатров — «у вас нет депрессии, зачем вам антидепрессанты?», приводя научные доводы их неправоты оказывалось довольно затруднительно — «вот же, читайте — серотониновая теория депрессии; депрессии, а не тревоги, поэтому никаких антидепрессантов, только нейролептики и транквилизаторы, как в старые добрые времена, когда никаких СИОЗС не существовало». Теперь же «опровержение серотониновой гипотезы»  четко контрастирует с их позицией, а также констатирует и демонстрирует — на серотониновых механизмах основана не столько депрессия, сколько тревога.

Однако все такого рода представления о сложных механизмах воздействия на нейромедиаторы головного мозга — это лишь модели, которые еще будут уточняться и дополняться, возможно, даже в корне меняться. К ним и надо относится именно как к моделям, существующим на данный момент за неимением лучших. Другое дело эффективность, клинически доказанная в РКИ (двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых  исследованиях), проводимых по западным стандартам. Вот, они представляют главный практический интерес. Прочее — бесконечные научные изыски. Бывает, что впереди идет наука, бывает — практика. В случае с антидепрессантами точно практика.