© Игорь Юров, врач-психотерапевт

Психотерапевт психотерапевту — рознь?

Ежемесячник «Так Живем», №6, сентябрь, 2016

Вопрос: «В вашей сфере столько специальностей – психолог, психотерапевт, врач-психотерапевт, психиатр, психоаналитик, психоневролог, невролог, невропатолог – и все предлагают свою помощь практически при одних и тех же проблемах. к кому же мне обращаться за помощью?»

На первый взгляд, такая ситуация действительно выглядит очень запутанной, но разобраться в ней совсем не сложно. Знать нужно следующее. 

Психолог

Психолог – это специалист с высшим университетским (НЕ медицинским!) образованием или выпускник любого другого вуза, прошедший профессиональную переподготовку по психологии и получивший диплом психолога.

Каждый психолог обычно специализируется в какой-то одной сфере, например, в клинической (медицинской) психологии, социальной психологии (политологии), юридической психологии, криминальной психологии, психологии труда, хоть — зоопсихологии. Психологическая практика по законам РФ не требует лицензирования: психолог любой специальности может проводить индивидуальные консультации в соответствии с запросами своих клиентов.

Обратите внимание, у психолога – клиенты, а у врача-психотерапевта – пациенты. Клинические (медицинские) психологи проводят порой сложнейшие патопсихологические и нейропсихологические обследования (тестирования), осуществляют серьезную психологическую коррекцию, но никогда, ни при каких обстоятельствах не могут, и даже можно сказать – не имеют права ни выставлять медицинский диагноз (вместо него психолог формулирует психологическое заключение), ни назначать медикаментозную терапию. Если психолог считает необходимым установление диагноза и назначение препаратов для своего клиента, он обязан направить его на консультацию к врачу-психотерапевту или психиатру. Одним словом, психолог – не врач, и основные врачебные функции ему недоступны.

Зато среди современных практикующих психологов очень много успешных, прекрасно подготовленных и опытных специалистов, способных с большой эффективностью работать в том или ином психотерапевтическом направлении (психодинамическом, когнитивно-поведенческом, психодраматическом, гипно-суггестивном, гуманистическом, экзистенциальном, клиент-центрированном, арт-терапевтическом, телесноориентированном, NLP, гештальте и пр.). Однако массово это можно наблюдать пока только в больших городах, преимущественно – Москве и Санкт-Петербурге, где сформированы соответствующие, связанные с западными школами, психологические (психотерапевтические) общества и ассоциации.

На западе специальности психолога и психотерапевта без медицинского образования подразумевают одно и то же, но у нас они формально разделены. В РФ на данный момент все еще принято считать, что психотерапией, т.е. буквально лечением психических расстройств и заболеваний занимается врач-психотерапевт, а психолог проводит психологическую коррекцию, т.е. буквально исправляет недостатки характера, личности, поведения, эмоционального реагирования.

В этом и состоит основная причина путаницы: на Западе психотерапевтом может именоваться специалист, как с медицинским образованием, так и без него. Больше того — с врачебной деятельностью там обычно ассоциируется специальность психиатра, а не психотерапевта. У нас же, как психиатр, так и врач-психотерапевт готовятся исключительно из врачей. А вот психолог, как на Западе, так и у нас, врачом не является.

Клинический психолог

Получается, что в России психолог – это ни в коем случае не ВРАЧ-психотерапевт, поскольку он не имеет медицинского образования и диплома врача. Однако психолог, прошедший дополнительную специализацию в психиатрическом учреждении, приобретает статус клинического психолога и может заниматься психотерапией – в смысле, может использовать немедикаментозные методы коррекции. Таким образом, разделение на психологов и психотерапевтов становится все более условным, и, как я уже сказал, все чаще лучшими психотерапевтами, т.е. специалистами по немедикаментозным методам коррекции, оказываются именно клинические психологи с университетским образованием.

Поэтому если предметом вашего беспокойства является скорее психологическая проблема, нежели симптом или расстройство, если вас не интересует диагноз и вы принципиально не настроены на медикаментозное лечение, то вам лучше обратиться к клиническому психологу, чем к врачу-психотерапевту.

Кто-то из врачей-психотерапевтов в этом не согласится со мной, считая (позиционируя) себя специалистом в области именно немедикаментозной психотерапии. Я не утверждаю, а лишь высказываю свою позицию: на мой взгляд, решать исключительно психологические проблемы лучше подготовлен психолог, а врач-психотерапевт будет более полезен тогда, когда требуется клинический диагноз и медикаментозное лечение.

Врач-психотерапевт

Если слово психотерапевт используется именно в сочетании со словом врач (ведь, по сути, психо-терапевтом, т.е. «души целителем» можно назвать не только психолога, но и учителя, и священнослужителя, и философа, и даже поэта), то речь идет о типичной медицинской специальности, такой же, как врач-физиотерапевт, врач-иглорефлексотерапевт, врач-мануальный терапевт и пр.

Так же, как и врачи других специальностей, врач-психотерапевт ведет амбулаторный прием в поликлинике, частном медицинском центре или работает в круглосуточном стационаре. Он так же как и другие врачи, имеет врачебный диплом, носит белый халат, назначает диагностические процедуры и обследования, выписывает рецепты, заполняет амбулаторную карту или историю болезни. Особенность его работы состоит разве что в том, что он имеет дополнительные знания в области клинической психологии и владеет основным набором немедикаментозных психотерапевтических методик.

Врач-психотерапевт – это никто иной, как психиатр, прошедший дополнительную подготовку по психотерапии. В системе российской медицины стать врачом-психотерапевтом, не будучи изначально психиатром, невозможно: к обучению на сертификат психотерапевта допускаются только врачи, уже имеющие сертификат психиатра или выпускники медицинских вузов, проходящие специализацию (ординатуру) одновременно и по психиатрии, и по психотерапии. Так что, бытующие высказывания вроде — «к врачу-психотерапевту идти не так страшно, как к психиатру» — на мой взгляд, часто звучат наивно: врач-психотерапевт – это никто иной, как психиатр, сделавший «уклон» в неврозологию и освоивший методы немедикаментозного лечения.

Обратите внимание, врач-психотерапевт может выполнять ряд функций психолога, поскольку его врачебная специализация дает ему на это право, но психолог не может брать на себя никаких врачебных обязанностей, даже если это клинический психолог. Вы можете записаться на прием к врачу-психотерапевту со своими личными, жизненными проблемами исключительно за психотерапевтической поддержкой, т.е. как к психологу, если он готов помогать вам в этом, но совершенно невозможно обращаться к психологу за медицинским диагнозом и лекарственными назначениями, даже если он сам это предложит (увы, такое случается).

Прежде всего, к врачу-психотерапевту надлежит обращаться при наличии симптомов психоэмоционального расстройства, которые нарушают адаптацию или снижают качество жизни. Таковыми могут быть, например, страх, тревога, депрессия, навязчивости, фобии, расстройство сна, эмоциональная неустойчивость, раздражительность, возбудимость или, наоборот, повышенная утомляемость, любые беспокоящие вас или окружающих «странности» поведения, восприятия или нарушения контактов с окружающими. К врачу-психотерапевту обязательно следует обращаться также в тех случаях, если вышеперечисленные симптомы возникли на фоне соматического, неврологического или эндокринного заболевания. Так, до сих пор не все осведомлены, что эмоциональные и поведенческие нарушения на фоне предменструального синдрома и климакса, при т.н. вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, раздраженном кишечнике, большинстве случаев головной боли эффективно излечиваются только у психотерапевта с использованием психофармакотерапии.

Психиатр

Психиатр — самая «страшная» для российского менталитета специальность, по причине живучего мифа о «карательной психиатрии» и неизбежных ассоциаций со всеми ужасами психической патологии — «Не дай мне Бог сойти с ума, уж лучше посох и сума» (А.С.Пушкин). В каких же случаях принято обращаться к психиатру? Прежде всего, тогда же, когда обращаются к врачу-психотерапевту, но при отсутствии такового. В отдаленных провинциальных поселках — это далеко не редкость.

Врач-психиатр незаменим в тех случаях, когда разыгрывается вся драма душевной болезни. Маниакально-депрессивный психоз (биполярное аффективное расстройство), шизофрения, целый спектр шизофреноподобных, бредовых, галлюцинаторных расстройств, интоксикационные делирии (типичный пример — абстинентный психоз, или «белая горячка»), тяжелые декомпенсации психопатий (расстройств личности), сосудистые, старческие, реактивные психозы, протекающие с нарушением критики, двигательным возбуждением или ступором, утратой чувства реальности, устрашающими галлюцинациями, императивными (т.е. приказывающими совершить то или иное действие) «голосами», отчуждением воли (психическими автоматизмами, или «одержимостью»), бредом преследования/величия, неконтролируемой агрессией или суицидальным поведением и т.п. – все эти состояния не имеют ничего общего с неврозами и должны лечиться у психиатра, желательно в условиях круглосуточного стационара.

Не то, чтобы врач-психотерапевт не способен оказать помощь при этих состояниях (естественно, способен — он достаточно времени провел в психиатрическом учреждении перед тем, как перейти на психотерапевтический прием в поликлинику), просто данные состояния не лечатся в амбулаторных условиях, для их терапии необходимы условия специализированного психиатрического отделения, обученный персонал, постоянное наблюдение, набор сильнодействующих средств (кстати, часто, настолько дорогостоящих, что купить их в аптеке неработающий душевнобольной человек совершенно не способен), наконец, могут потребоваться условия психиатрической реанимации для лечения психически больных с сопутствующей тяжелой соматической патологией.

Несомненно, психиатр незаменим тогда, когда никто из других специалистов помочь уже не способен или опасное состояние больного вынуждает родственников прибегнуть к принудительной госпитализации. В этом смысле работа врачей данной специальности (если, конечно, она выполняется достойно и компетентно) более чем благородна.

Психоаналитик 

Я согласен с мнением о том, что «Психоаналитик – это не специальность, это бренд». По крайней мере, в России это точно не медицинская специальность. Психоанализ – гениальное теоретическое построение Зигмунда Фрейда, которое за 100 с лишним лет своего существования подверглось немалой критике и значительно видоизменилось, заняв одно из мест среди сотен направлений психотерапии, хотя еще век назад психоанализ был для них родоночальником.

На западе программа подготовки врачей-психиатров включает в себя курс изучения психоанализа. Фрейдизм там не подвергся тем идеологическим репрессиям, какие пережил у нас в начале ХХ века наравне с генетикой, будучи признанным «буржуазным учением, не соответствующим принципам марксизма-ленинизма». Поэтому психоаналитическое понимание психических заболеваний в Европе и Америке более естественно, чем у нас. Соответственно, и название специальности «психиатр — психоаналитик» там выглядит вполне привычно.

В России на данный момент психоаналитиками становятся (позиционируют себя) преимущественно психологи. Врачу, чтобы по праву разместить на двери кабинета табличку «психоаналитик», нужно получить или второе высшее психологическое образование, или пройти профессиональную переподготовку по психотерапии, а затем выбрать психоанализ (психодинамическую психотерапию), в качестве основного направления своей работы.

В официальной российской номенклатуре отдельная специальность «психоаналитик» отсутствует, поэтому, как практикующий психолог, так и психиатр, и врач-психотерапевт могут именовать себя психоаналитиками также как и гипнотерапевтами, гештальтистами, эриксонианцами, энэлперами, коучами и пр.. «Психоаналитик» означает, что данный специалист является сторонником теории психоанализа и использует в своей практике его методы.

Психоаналитик без базового медицинского образования будет полезен тем, кто стремится не столько вылечиться или избавиться от симптомов, сколько «познать себя», развиться личностно, исправив нежелательные особенности характера, увидеть глубинные (детские) причины своих проблем и конфликтов, усовершенствовать общение, преодолеть инфантильные черты, в целом – стать более зрелой и ответственной личностью. Также можно проходить психоанализ в качестве метода психотерапии дополнительно к основному лечению у психиатра или врача-психотерапевта.

С развитием ряда более краткосрочных методов психотерапии, а в особенности, психофармакотерапии, психоанализ почти утратил свой собственно лечебный аспект. Психофармакологическое лечение сейчас несравненно более краткосрочно, экономично и эффективно, чем психотерапевтическое. Тем более – психоаналитическое, но «познать себя» и бессознательные глубины своего страдания посредством препаратов, естественно, невозможно.

Качественно проводимый психоанализ — сейчас чуть ли не самый трудоемкий и дорогостоящий метод среди всех методов психологической коррекции. Я бы сказал – это своего рода «йога» клинической психиатрии. Никому не придет в голову лечить йогой инфаркт, инсульт, аппендицит или гипертонический криз, но когда основные симптомы заболевания медикаментозно устранены, опасности для жизни нет и трудоспособность восстановлена, то какой-то оздоровительной, развивающей практикой, пожалуй, все же, полезней заниматься, чем не заниматься. То же самое касается и прохождения психоанализа при неврозе.

Психоневролог

Формально такой специальности в России сейчас нет. И вы никогда не найдете официальную табличку «психоневролог» на двери какого бы то ни было медицинского кабинета. Почему же это словосочетание до сих пор употребляется? Причина все в том же страхе перед психиатрами. Когда воспитатель детского сада или школьный учитель хочет сказать родителям о необходимости показать ребенка психиатру, то он старается сказать мягче – «покажите ребенка психоневрологу». О какого рода проблеме и о каком специалисте идет речь, родителям понятно, но, в то же время, сказанное не звучит обидно или оскорбительно.

То, что необходимость обращения к психиатру звучит для российского человека «обидно или оскорбительно», всего лишь одно из искажений российской ментальности. Но оно имеет место и, соответственно, в той же мере продолжает бытовать «уменьшительно-ласкательное» словосочетание — психоневролог. Еще одна очевидная причина этому – существование по сей день психоневрологических диспансеров, осуществляющих в закрепленном за ними регионе, учет, наблюдение, обследование и лечение лиц с психическими заболеваниями. Соответственно, выражение — «обратитесь к психоневрологу» — может подразумевать необходимость обращения в психоневрологический диспансер или к участковому психиатру для обследования, освидетельствования и/или лечения.

Теоретически также можно представить, что психоневрологом может называться врач, имеющий две специальности (сертификата) – психиатра и невропатолога. В принципе, такое возможно. Достаточно пройти профессиональную переподготовку.

Невролог / невропатолог

Невролог и невропатолог — это одно и то же. Классически специальность имеет название «невропатолог», но сейчас все чаще говорят кратко, и опять же, мягче, без акцента на «патологию» — невролог. Невролог лечит симптомы, связанные с органическим поражением, т.е. нарушением целостности, повреждением тканей центральной и периферической нервных систем. Если этому поражению сопутствуют эмоциональные (неврозоподобные) расстройства, то невролог проводит лечение совместно с психиатром или врачом-психотерапевтом. Если органического (неврологического) поражения не обнаруживается, а психоэмоциональное расстройство все равно присутствует, то пациент должен быть направлен для лечения к психиатру или врачу-психотерапевту.

Увы, в своей практике мне приходится наблюдать множество ситуаций, когда пациенты, повинуясь суеверному страху или ложному стеснению, годами(!) безуспешно лечатся у невропатологов, даже утрачивают трудоспособность, не говоря уже о тяжело переживаемом ими невротическом страдании (например, при клинически выраженной депрессии, паническом расстройстве, ипохондрии, выраженной социофобии), только бы их не заметили выходящими из кабинета психотерапевта и не посчитали ненормальными. Когда же вынужденная необходимость или счастливая случайность, наконец, заставляет пренебречь иллюзорными опасениями и получить адекватное психофармакологическое и/или психотерапевтическое лечение, «чудом» избавляющее их от всех страданий, то сожаление о потраченном времени и собственной ложной стыдливости выглядит просто трагикомичным.