Неужели невролог не всесилен?

(Ежемесячник «Так Живем», №11, /164/, декабрь, 2016)

Основной контингент пациентов, обращающихся на амбулаторный (поликлинический) прием к врачу-психотерапевту, составляют лица с невротическими симптомами, невроз же по определению представляет собой не психическое, а эмоциональное расстройство. При неврозе человек сохраняет полную критичность к своей проблеме, эмоциональному или соматическому страданию, он не бредит и не галлюцинирует, не пытается кому-то причинить вред или, скажем, выброситься из окна (хотя навязчивые, изнуряющие мысли о возможности утратить над собой контроль и совершить нечто подобное при тревожных неврозах вполне закономерны), он абсолютно нормален и здоров психически, и в то же время нуждается в скорейшей медицинской, а именно – психотерапевтической помощи.

Вопрос: Меня направляют к врачу-психотерапевту. Да, у меня есть проблемы и некоторые симптомы, которые, скорее всего, связаны с «нервами», но ведь я психически здоровый, нормальный человек. Разве мне не может помочь, например, невропатолог?»

Относительно вопроса о «психическом здоровье» и «нормальности» пациента, обращающегося к врачу-психотерапевту, следует понимать, что действительно психически не здоровыми является сравнительно узкий контингент больных, страдающих шизофренией, биполярным аффективным расстройством (по старому — маниакально-депрессивным психозом), эпилепсией и некоторыми другими т.н. эндогенными заболеваниями. Причем в полном смысле слова – НЕ здоровыми — такие пациенты бывают только при первом первом проявлении болезни до начала лечения, или в периоды обострений, как правило, случающихся только из-за нарушения правил поддерживающей терапии. Также «ненормальность» в этих случаях определяется не столько самим фактом наличия заболевания, сколько его отдельными временными проявлениями – бредом и галлюцинациями, нарушающими контакт с реальностью, отсутствием критики, неконтролируемыми двигательным возбуждением, паранойей, острым страхом или агрессией, грубыми расстройствами сознания, нарушениями ориентировки в месте и времени и пр., часто приводящими к антисоциальному или суицидальному поведению. Такими пациентами занимаются психиатры специализированных психиатрических стационаров и психиатрических бригад скорой медицинской помощи. 

Основной контингент пациентов, обращающихся на амбулаторный (поликлинический) прием к врачу-психотерапевту, составляют лица с невротическими симптомами, невроз же по определению представляет собой не психическое, а эмоциональное расстройство. 

Мышление, интеллект, память, внимание, сознание, ориентировка и другие высшие психические функции у обычного «невротика» совершенно не нарушены, а вот эмоциональная сфера (чувства, переживания) разбалансированы в немалой степени, порой настолько, что СОЗДАЮТ ВИДИМОСТЬ серьезного психического расстройства, поскольку приводят к тяжело переживаемому страданию и выраженной социальной дезадаптации. Таковы некоторые формы тревожных неврозов (например, социофобия, паническое расстройство), реактивных (т.е. являющихся реакцией на тяжелый стресс) депрессий, соматоформных вегетативных дисфункций (эмоциональных переживаний, маскирующихся под соматические и даже болевые симптомы), псевдоневрологических (т.е. лишь имитирующих поражение нервной системы) расстройств истерического происхождения и пр. 

При неврозе человек сохраняет полную критичность к своей проблеме, эмоциональному или соматическому страданию, он не бредит и не галлюцинирует, не пытается кому-то причинить вред или, скажем, выброситься из окна (хотя навязчивые, изнуряющие мысли о возможности утратить над собой контроль и совершить нечто подобное при тревожных неврозах вполне закономерны), он абсолютно нормален и здоров психически, и в то же время нуждается в скорейшей медицинской, а именно – психотерапевтической помощи. 

Почему в таких случаях не может помочь невропатолог / невролог?  

Невропатолог (невролог) лечит, главным образом, органические (морфологические, структурные) заболевания центральной и периферической нервных систем, т.е. не только головного мозга, но и позвоночника и всего многообразия нервных проводящих путей во всем организме, так что обращение к нему целесообразно в тех случаях, когда имеет место повреждение нервных волокон или выраженное расстройство их функционирования в результате действия каких-либо внешних факторов, например, черепно-мозговой травмы, инфекционного воспаления (при менингите, энцефалите, арахноидите), тяжелых отравлений, осложнений вирусных заболеваний, сосудистых нарушений (таких как атеросклероз сосудов головного мозга, инсульт), а также при врожденных аномалиях развития центральной нервной системы, ее вторичного повреждения в результате хронических заболеваний (сахарного диабета, онкологический процесса, хронического алкоголизма и др.). 

Консультация невролога, как и других специалистов – кардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, гинеколога, и назначаемые им обследования (МРТ, ЭЭГ, РЭГ) могут быть целесообразны перед обращением к врачу-психотерапевту, для исключения возможной органической (неврологической) патологии. То же самое касается предварительных эндокринологического, кардиологического, иммунологического, гинекологического и пр.  обследований. 

Если физическая причина расстройства будет обнаружена, то лечение действительно должно осуществляться неврологом, а еще лучше — совместно неврологом и психотерапевтом. Если же невролог исключает органическое повреждение ЦНС, как причину имеющихся симптомов, значит, расстройство носит сугубо невротический характер, т.е. затрагивает именно эмоциональную сферу, и лечение должно вестись врачом-психотерапевтом, а при его отсутствии — психиатром. 

К сожалению, нередко тревожные и вегетативные симптомы невроза (сердцебиение, головокружение, головная боль, потливость, чувство нехватки воздуха, слабость, колебания артериального давления и пр.) неверно описываются такими распространенными неврологическими диагнозами, как, например, остеохондроз шейного отдела позвоночника или межреберная невралгия.

Как это возможно? Очень просто – невротичный пациент физически здоров, но выявить признаки остеохондроза позвоночника можно практически у каждого человека старше 15 лет. Не понимающий, что с ним происходит, несчастный и при этом абсолютно здоровый тревожный «невротик» получает, наконец, успокаивающий его ответ – это не сердце, не опухоль, не шизофрения и даже не щитовидка — ура! — это все от остеохондроза, это просто где-то там в шее (или между ребрами) защемляется нерв! Все понятно – от этого не умирают и не сходят с ума!

Вот только почему же «симптомы шейного остеохондроза» возникают не при неловком движении, не в неудобной позе, не при физической нагрузке и даже не тогда, когда «шею продует», а при нахлынувших тревожных мыслях, волнении, беспокойстве, разочаровании, недосыпании, усталости, эмоциональном или умственном перенапряжении, конфликте? Если причина симптомов физическая, то почему возникают они при психическом, эмоциональном дискомфорте? Этот вопрос, очевидно «от радости», пациент уже не задает ни врачу, ни самому себе…

Диагноз остеохондроза шейного отдела позвоночника у тревожной личности оказывает огромный «психотерапевтический эффект» – человек успокаивается и… его состояние улучшается! В дальнейшем он может почувствовать себя еще немного лучше в результате множественных расслабляющих и отвлекающих процедур, назначаемых при остеохондрозе – массажа, мануальной терапии, лечебной физкультуры, обезболивающих, витаминов, и «комплексно поддерживающих нервную систему» сосудистых и ноотропных препаратов, дающих прекрасный плацебо-эффект (эффект самовнушения), при этом не имеющих абсолютно никакого отношения к лечению невроза. А раз так, значит, необходимо продолжать «лечиться», и главное – не нужно идти к психиатру! Вот только тревога и депрессия полностью не проходят, и качество жизни ухудшается с каждым годом, доводя порой даже до инвалидности. Но что поделаешь – это же все сосуды, остеохондроз, невралгия, ишемия, энцефалопатия, недостаточность, а потом и климакс, возраст, атеросклероз…

Увы, в своей практике мне приходится наблюдать множество ситуаций, когда пациенты, повинуясь суеверному страху или ложному стеснению, годами(!) безуспешно лечатся у невропатологов, даже утрачивают трудоспособность, не говоря уже о тяжело переживаемом ими невротическом страдании (например, при клинически выраженной депрессии, паническом расстройстве, ипохондрии, выраженной социофобии), только бы их не заметили выходящими из кабинета психотерапевта и не посчитали не нормальными. Когда же вынужденная необходимость или счастливая случайность, наконец, заставляет пренебречь иллюзорными опасениями и получить адекватное психотерапевтическое лечение, «чудом» избавляющее их от всех страданий, то сожаление о потраченном времени и собственной ложной стыдливости выглядит просто трагикомичным.