Сайт врача-психотерапевта Игоря Юрова

Современный подход к лечению тревоги и депрессии в Москве

Москва психотерапевт психиатр Игорь Юров

Как бороться с фобиями

""Фобии: как преодолеть страшную привычку? или Я не трус, но я боюсь", 2018"

© Игорь Юров, врач-психотерапевт

Фобии: как преодолеть «страшную» привычку?

или

Я не трус, но я боюсь

Слово «фобия» в переводе с греческого означает «навязчивый страх». Содержание этих страхов исключительно разнообразно, а их перечень в справочнике по психиатрии занимает несколько страниц. Фобии широко распространены, они интенсивны и непреодолимы, несмотря на их очевидную бессмысленность и все старания человека с ними справиться. Как же победить фобии или хотя бы научиться с ними сосуществовать?

Содержание

Что такое фобия? Чем фобии отличаются от обычных сильных страхов, так что их не удается преодолеть волевым усилием?

Существует ли какая-то классификация многочисленных фобий?

Чего на самом деле боятся агорафобы?

Психологи как-то объясняют происхождение фобий?

Не происходит ли нечто похожее и у людей, всячески избегающих общения?

Что такое клаустрофобия?

Стоит ли бороться с фобией?

Нельзя ли преодолеть волевым усилием какой-либо элементарный страх, например, обычную зоофобию — панику перед всякой живностью – собаками, пауками, змеями, мышами…?

Как лечить фобии?

Можно ли выделить наиболее предпочтительный вид психотерапии?

Лечатся ли фобии психоанализом?

Что такое фобия? Чем фобии отличаются от обычных сильных страхов, так что их не удается преодолеть волевым усилием?

Фобия – это именно самый обычный страх, просто он РАЦИОНАЛЬНО НЕ ОБОСНОВАН. Мы часто сталкиваемся с переживанием страха – заболел ребенок; близкий человек не выходит на контакт; рядом пронеслась, чуть не сбив, машина; набросилась с лаем собака; не оказались на привычном месте или потерялись паспорт, большая сумма денег; самолет провалился в воздушную яму и т.п. – все эти страхи естественны, понятны, объяснимы для ума. Фобии же иррациональны – что страшного в том, чтобы проехать в лифте или пройти безболезненную процедуру МРТ? Однако, при клаустрофобии это совершенно невозможно. Что страшного в том, чтобы пройтись по супермаркету, для массы людей это вообще лучшее времяпровождение? Однако при агорафобии это невозможно. Что страшного в том, чтобы зачитать подготовленный доклад перед аудиторией или посетить семинар и познакомиться с новыми людьми? Однако при социофобии это совершенно невозможно. Именно СОВЕРШЕННО НЕВОЗМОЖНО! В этом состоит отличительная черта фобии — страх слишком силен, чтобы с ним можно было справиться усилием воли, более того, он становится привычным, навязчивым, преследующим, со временем все больше проявляет себя не только в реальной ситуации, но и при одном уже представлении или воспоминании о ней, тогда требуется помощь специалиста, а именно — врача-психотерапевта. 

 Существует ли какая-то классификация многочисленных фобий?

Фобий бесчисленное множество, существуют даже понятия фобофобии – страха, перед тем, чтобы столкнуться с переживанием страха, и панфобии – страха вообще перед всем. Классифицировать такое множество фобий бессмысленно, даже перечислить их все очень затруднительно, поскольку предметом страха может быть любой предмет или явление в мире: от мизофобии – страха микробного, инфекционного загрязнения до бронтофобии – страха грозы, грома. Для кого-то совершенно непереносимо все, что связано или хотя бы ассоциируется с тошнотой и рвотой, так, что мать, например, не может кормить грудью собственного ребенка, опасаясь его отрыжки – это вомитофобия. Для кого-то совершенно непреодолим переход через мост, и паника охватывает человека, даже когда он просто представляет, что по мосту движется кто-то из его близких – это гефирофобия. Аэрофобия – боязнь авиаперелетов; айхмофобия – боязнь острых предметов; акрофобия – боязнь высоты; аквафобия – боязнь воды; гемофобия – боязнь крови; кинофобия – боязнь собак; танатофобия – боязнь смерти; фагофобия – боязнь подавиться пищей; фармакофобия – боязнь принимать лекарства; ятрофобия – боязнь врачей… Это не больше 1% фобий только лишь имеющих официальное название, ведь бояться чего угодно.

Имеет смысл выделить наиболее распространенные и дезадаптирующие фобии, которые существенно ограничивают активность и снижают качество жизни современного человека. Это социофобия – страх перед установлением новых контактов и оценки себя окружающими; агорафобия – страх оказаться без поддержки и сопровождения в многолюдной малознакомой обстановке; многочисленные нозофобии (кардиофобия, спидофобия, онкофобия и пр.) – страх перед различными заболеваниями, а в 2020 году — особенно, перед коронавирусной инфекцией; клаустрофобия – страх, непереносимость замкнутых, закрытых помещений и вообще любых намеков на ограничение свободы действий; лиссофобия – страх психического расстройства и, соответственно, потери контроля над своим поведением – импульсивным причинением вреда себе или окружающим, осуществления противонравственных поступков не по своей воле.

Некоторые фобии давно преодолели рамки психиатрического лексикона и означают уже скорее неприязнь и агрессию, чем страх, например, ксенофобия – отвержение всего непривычного, отличного от себя самого, или гомофобия – неприятие, агрессия к лицам нетрадиционной сексуальной ориентации. 

Чего на самом деле боятся агорафобы?

Агорафобия – это фактически совокупность фобий, общий смысл которых – страх остаться без поддержки близких, в затруднительном положении, в непривычной обстановке, на виду у всех. Человек может испытывать состояние сильной тревоги, когда ему, например, предстоит оказаться в толпе, при большом скоплении людей, отдалиться от дома, попасть в незнакомое место или просто ехать в общественном транспорте.

Агорафоб боится не столько именно открытых пространств – шумных городских улиц, площадей (хотя буквальное значение термина именно такое), супермаркетов, общественного транспорта, сколько попадания в незнакомые для него условия без сопровождения близкого человека или родственника. Психологически за агорафобией часто скрывается страх оказаться в нелицеприятной для себя ситуации на виду у всех – например, упасть в обморок (причем для женщин именно — «некрасиво упасть») или выглядеть неестественно для окружающих, непроизвольно совершить какое-то осуждаемое моралью действие. Для агорафоба невыносима ситуация, когда он «как на ладони» среди незнакомых лиц. В пределах своего дома или квартиры ему вполне комфортно, но страх выйти за порог бывает настолько непреодолим, что даже врача-психотерапевта настойчиво приглашают на дом.

Тревожная ситуация вызывает у агорафоба целую серию физиологических реакций, особенно при попытке преодолеть это состояние усилием воли, тогда возникает паническая атака — наиболее тяжелая тревожно-вегетативная реакция: острый страх, внутренняя дрожь, сердцебиение, слабость, головокружение, тошнота, дурнота, удушье, потоотделение, потребность опорожнить мочевой пузырь и кишечник. (Подробно о панических атаках

Психологи как-то объясняют происхождение фобий?

Психоанализ, проводимый при агорафобии, нередко показывает, что человек сам себя ограничивает в выборе способов поведения и самовыражения, не допускает творческого самораскрытия, предъявления себя окружающим таким, какой он есть, вне социальных ролей и масок. Поэтому содержанием переживаний агорафоба обычно является страх, что с ним может произойти что-то неприемлемое, с его точки зрения, «на глазах у других людей», что он может потерять контроль над своим поведением и совершить нечто непозволительное, недопустимое. Соответственно, к агорафобии часто примешивается также лиссофобия (страх сумасшествия, боязнь сойти с ума), то есть страх потери разумного, волевого контроля над своими действиями, а подсознательный страх «низко пасть» в глазах окружающих, вызвать их осуждение выливается, с точки зрения психоанализа, в страх упасть в обморок, потерять сознание на виду у всех, тем самым обнаружив свою скрытую моральную слабость, беспомощность и уязвимость.

Однако следует всегда помнить, что психоаналитические интерпретации фобий, символические толкования симптомов не есть истина в последней инстанции, фактически фобии – это лишь привычные способы проявления невротической тревоги, и чтобы избавиться от такого рода «вредной привычки» вовсе не обязательно погружаться в «дебри бессознательного». 

Не происходит ли нечто похожее и у людей, всячески избегающих общения — социофобов?

Социофобия и агорафобия – похожи лишь при первом рассмотрении. Социофоб совершенно спокойно чувствует себя в толпе людей, которым нет до него никакого дела, но испытывает страх и тотальную неуверенность в ситуациях, связанных с непосредственным общением, необходимостью взаимодействия, особенно, с незнакомыми людьми и в малых группах, где можно легко оказаться в центре оценивающего внимания. Социофобия – это, прежде всего, страх негативной оценки своих способностей при подсознательном стремлении быть идеальным, выглядеть лучше, совершеннее других, превосходить их буквально по всем параметрам. Психологи видят в этом типичный перфекционизм, то есть постоянно завышенную планку собственных достижений или даже скрытый нарциссизм (самолюбование), входящие в конфликт с тотальной неуверенностью в себе, хрупкой самооценкой, «комплексом неполноценности».

Чтобы не испытывать страха перед публичным выступлением, иному социофобу было бы достаточно просто принять факт того, что его выступление может оказаться посредственным, ничем не лучшим других, и мир от этого не перевернется, но эта посредственность для него в первую очередь и недопустима.

А что такое клаустрофобия?

Эта фобия, по своему содержанию противоположная агорафобии, означает — боязнь замкнутых пространств. Человек, страдающий клаустрофобией, испытывает дискомфорт или панику, находясь в ограниченном, замкнутом, закрытом пространстве или помещении. Традиционные психоаналитические объяснения таких страхов достаточно известны: при клаустрофобии человек сдерживает свои агрессивные тенденции, борется с собственным бессознательным протестом или пытается преодолеть чей-то властный контроль, расширить границы личной свободы. В своем неврозе он как будто рвется с цепи, рушит стены, бьется в паутине, стремится избежать заточения. Причем, именно «как будто» — так ли это на самом деле объективно доказать невозможно, кто-то из пациентов безусловно согласиться с этим, кто-то будет категорически отрицать. Факт в том, что при клаустрофобии, как и при любой другой фобии, в случае вынужденного, насильственного попадания в неприемлемую для себя ситуацию, например, при запирании квартиры снаружи, застревании в лифте, дорожной пробке на большом шоссе или одной только мысли о том, что из самолета совершенно невозможно выбраться, пока он не пребудет по месту следования, развивается тяжелая паническая атака.

Стоит ли бороться с фобией?

Буквально «бороться» невозможно ни с одним невротическим симптомом, в т.ч. фобией, поскольку изматывающая борьба с внутренним страхом — это сама суть невроза, и, просто борясь с ним, мы только усиливаем, усугубляем невроз. Избавиться от страха можно как угодно – путем его игнорирования, отрицания, не придания значения, переключения внимания, отвлеченного наблюдения за своим страхом, развития способности посмеяться над ним и даже – целенаправленного погружения в страх, в самую его сердцевину, доводя до самой крайности, до самого пика, после чего переживание страха неизбежно идет на убыль вплоть до полного его исчезновения. Но только не способом борьбы! Борьба означает — ухватиться сознанием за страх, не позволяя ему просто пройти мимо. Именно в такой борьбе с фобией и пребывает постоянно невротик. Поэтому он должен делать все что угодно, только не бороться со страхом, не пытаться вступать с ним в прямую конфронтацию, не размышлять на темы своей тревоги – все это актуализирует страх, придает ему ценность и значимость, в то время как задача совсем в другом – обесценить страх, лишить его значимости, как бы «разоблачить» его, лишить своей реальности и «вещественности». В страх можно всецело погружаться, чтобы обнаружить его призрачность, пустоту, бессмысленность, эфемерность, но НЕ ПРОТИВОСТОЯТЬ ему.

Примером может послужить ситуация, когда всегда боящийся темноты ребенок, подрастая и начиная понимать, что так больше продолжаться не может, что страх темноты ни на чем не основан, что в самой темноте нет ничего по-настоящему страшного, начинает стыдиться своего страха, чувствует себя трусом, и наконец, однажды, когда родителей нет дома, специально выключает во всей квартире свет и заходит в самую темную комнату, давая себе обещание не выходить оттуда, пока весь страх в нем не «истощится», не перестанет существовать вовсе. И после этого он действительно больше никогда не будет бояться темноты. Из страха можно и нужно ВЫРАСТИ!

Только не надо воспринимать такие «эксперименты» прямым руководством к действию, поскольку при выраженном тревожном неврозе метод «погружения в страх» может привести также и к панической атаке с последующим еще большим ощущением собственного бессилия. Все подобные практики следует проводить при участии лечащего врача-психотерапевта, еще и потому, что тяжелые фобии просто невозможно изжить без медикаментозной поддержки или предварительной проработки ситуаций фобического избегания в условиях кабинета врача с помощью специальных техник когнитивно-поведенческой или гипно-суггестивной терапии.

Я излагаю лишь принцип – со страхом нельзя бороться. Страх должен быть пере-жит, пере-осмыслен, через него нужно пере-шагнуть, как через нечто незаметное, незначимое, только тогда он будет преодолен.

Суть невротического страха в том, что он сам по себе внушает страх – страх повторения страха, страх вновь и вновь сталкиваться со страхом. И пока существует этот невротический страх перед страхом, перед самим тревожным состоянием, он никуда не денется. Невротический страх, как и любой другой симптом невроза – это призрак, фантом. Как в сказке, чтобы пугающий призрак исчез, нужно со всей ясностью осознать, что это ВСЕГО ЛИШЬ призрак, вызывающий ВСЕГО ЛИШЬ страх и… повернуться к нему спиной.

Подчеркну, что речь сейчас идет о невротических, т.е. рационально не обоснованных страхах. Все сказанное совершенно не означает, что для избавления от страха темноты нужно ходить по темным ночным дворам, а для избавления от страха высоты – забираться на парапет небоскреба. Существует значимое различие между обоснованной тревогой, служащей целям инстинкта самосохранения и невротической тревожностью, парализующей жизненную активность, ограничивающей наши личностные возможности. Наконец, у человека всегда есть свой собственный выбор, чего он хочет бояться, а чего не хочет. Когда человек не хочет, не видит никакого смысла, но, тем не менее, вынужден постоянно бороться и противостоять необоснованному страху, тогда, и только тогда, он пребывает в состоянии фобического невроза. Можно сказать, что суть невроза не в самом страхе, а в «залипании» на проблеме его преодоления, в навязчивой, вынужденной необходимости с ним постоянно бороться. 

Нельзя ли преодолеть волевым усилием какой-либо элементарный страх, например, обычную зоофобию — панику перед всякой живностью – собаками, пауками, змеями, мышами…?

Как я уже сказал – преодолеть в смысле «побороть» — нет. И то, что страх незначителен, ни о чем не говорит – все невротические страхи на первый взгляд незначительны, несущественны и необоснованны, но как раз в этом и вся их проблема. Страх приобретает навязчивый характер, заполняет собой сознание и от попыток «преодолеть», «побороть» его только усиливается, поскольку растет его значимость в сосзнании. Однако, вы правы, иногда можно рациональными действиями устранить повод для возникновения фобии: например, при помощи современных санитарно-эпидемических и технических средств не допускать появления в доме мышей и насекомых; носить с собой перцовый баллончик или длинный зонтик против нападений собак; при клаустрофобии можно не пользоваться лифтами, а МРТ-исследование проводить на открытом томографе или, приняв предварительно транквилизатор, «выключающий» реакцию паники.

Нужно только понимать, что возникновение даже незначительной фобии, которую вроде бы можно «обойти» — это все же «первый звоночек», свидетельствующий о том, что уровень тревожности повышен и механизм невроза уже запущен. И дальше неизвестно, проживет ли человек всю жизнь, просто избегая некоторых малозначимых для него мест и ситуаций, или через год его страх возрастет до клинических проявлений. Поэтому все же лучше вовремя избавляться от необоснованных страхов и чрезмерных тревожных реакций, чем «держать их при себе». 

Как лечить фобии?

Надежный результат достигается путем сочетания медикаментозного лечения с когнитивно-поведенческой/бихевиоральной психотерапией. Часто бывает достаточно чего-то одного, например, только медикаментозного лечения в случае, если общая, т.н. генерализованная тревожность слишком высока, то ее снижение медикаментозным путем может привести также и к самопроизвольному исчезновению фобии. Если общая тревожность не высока, и требуется лишь устранить «привычку» тревожно реагировать на конкретную ситуацию, то бывает достаточно одной психотерапии, в т.ч. проводимой психологом и без участия врача.

Другим вариантом, для тех случаев, когда страх проявляет себя при конкретных не часто складывающихся обстоятельствах, а во все остальное время человек чувствует себя вполне комфортно, может быть однократный прием транквилизатора, который не позволит развиться тревожно-вегетативной реакции. Например, если клаустрофобия делает невозможным проведение МРТ-обследования, то для этого не нужно принимать год антидепрессант или усиленно заниматься психотерапией – достаточно принять таблетку феназепама (альпразолама, диазепама, клоназепама) за час до процедуры. То же самое касается аэрофобии, если образ жизни не предполагает частых перелетов, и социофобии, когда тревожные реакции связаны только с публичными выступлениями, происходящими далеко не систематически. Транквилизаторы – очень комфортно действующие средства, идеально подходящие для устранения ситуационной тревоги, нужно только знать, что их не следует использовать длительно и бесконтрольно во избежание формирования зависимости.

Если тревожность распространяется за пределы конкретных ситуаций или если эти ситуации складываются регулярно с высокой частотой, так что фобические переживания слишком «разрастаются», принимая характер выраженного панического расстройства, то лечить его необходимо у грамотного врача-психотерапевта (не у невролога!) медикаментозным путем с использованием антидепрессантов нового поколения, т.н. группы СИОЗС – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Основой для длительного применения в данном случае НЕ должны быть препараты из групп нейролептиков или транквилизаторов. После устранения всех симптомов вегетативной дисфункции или параллельно с медикаментозным лечением можно применять средства психотерапии.

 Можно ли выделить наиболее предпочтительный вид психотерапии?

Более результативной и даже имеющей подтвержденную эффективность в западных исследованиях в таких случаях является когнитивно-поведенческая/бихевиоральная психотерапия, позволяющая «переучить» мышление функционировать в безбоязненном режиме, не вдаваясь в суть глубинных личностных конфликтов. Однако также может дать хороший результат и гипно-суггестивная психотерапия, и полноценный тренинг в рамках гештальт-психотерапии, психодрамы или НЛП. Фобический невроз – это один из самых типичных вариантов невроза, соответственно, к нему подойдут практически все классические методы психотерапии неврозов. 

Лечатся ли фобии психоанализом?

Если пациента интересует вопрос происхождения его фобий, то в соответствии с универсальным принципом — «все мы родом из детства», выяснять это можно в ходе классического психоанализа или, как еще говорят, психодинамической психотерапии, однако нужно быть готовым к тому, что далеко не всегда открывшееся понимание происходящего в душе (т.н. инсайт, катарсис) тут же избавит от клинических симптомов страха и тревоги. Психоанализ сейчас – это длительный и недешевый процесс скорее самопознания, самоисследования, совершенствования личности, нежели лечение.

Зачастую настойчивое стремление обнаружить и раскрыть или, как говорят психотерапевты, «отреагировать» некий забытый детский источник страха приводит к еще большему всплеску тревожности, так что заниматься психоанализом в таких случаях нужно только при осознанном желании лучше знать и понимать себя, а не для того, чтобы просто «вылечиться». Просто вылечиться в современных условиях бывает проще, эффективнее и дешевле при помощи лекарств, естественно, в случае их грамотного использования.

Вопреки распространенному мнению, множественные детские страхи являются не причиной и не источником фобий взрослого человека, а подтверждением и проявлением того, что повышенный уровень тревожности, боязливость и склонность к паническим реакциям присущи данному человеку изначально (в т.ч. отмечались у его родителей), обнаруживали себя уже в раннем детстве и закрепились в сознании по причине все той же высокой тревожности, снижение которой и есть основная цель как медикаментозного, так и психотерапевтического лечения. 

Беседовал Александр Герц, «Лечебные письма»