Тревожно-депрессивное расстройство, его симптомы и лечение.

Вопрос о том, чем по существу является тревожно-депрессивное расстройство (ТДР), дает повод затронуть одну, на мой взгляд, серьезную проблему разграничения собственно депрессивных и множества других невротических расстройств. По этому поводу в головах людей, причем, что особенно невероятно, зачастую и в головах врачей, царит полная неразбериха, из-за которой нередко случается, что ни пациент, ни даже врач не понимают, что именно и каким образом они намерены лечить. Соответственно, и качество лечения оставляет желать лучшего.

Популярность термина «депрессия», а также, что греха таить, коммерческая заинтересованность фармацевтических фирм в продвижении на рынке препаратов, относящиеся к группе антидепрессантов, привели к тому, что чуть ли ни все психоэмоциональные расстройства, нарушающие качество жизни, стали именовать депрессиями. Сразу оговорюсь, что в этом есть доля истины, поскольку длительное переживание страдания, чем бы оно ни было вызвано и как бы себя ни проявляло (будь то длительная тревога, хроническая боль, ограничение свободы, длительное пребывание в экстремальных стрессовых обстоятельствах, переживание обиды, унижения и пр.), способно приводить к депрессивным проявлениям — тоске, апатии, печали, чувству вины, безысходности, утрате интересов, активности, мотивации, снижению творческих и мыслительных способностей.

Однако, даже если депрессия в этом случае приобретает клиническую выраженность, она является по определению вторичной. Первичным будет страдание, в ответ на которое возникла депрессия. Считать диагнозом и, соответственно, лечить вторичную депрессию в большинстве случаев неоправданно и затруднительно — можно и нужно искать и устранять первопричину депрессии. Тогда все то, что мы относим к ее проявлениям, исчезает естественным образом само по себе.

Так, если у человека в течение года сильно болит нога/спина/голова, и он ничего не может с этим поделать, то раньше или позже боль «измотает» его, приведет к эмоциональному истощению, опустошению, переживанию безвыходности и безысходности. Но болен ли этот человек депрессией? И да, и нет. Да – потому что у него есть все симптомы депрессии, его состояние совершенно идентично человеку, заболевшему депрессией. Нет – потому что это именно идентичное депрессии состояние, но не сама депрессия, не первичная депрессия. Этот человек не заболевал депрессией. Депрессия – не его болезнь, его болезнь та, которая является причиной боли. Депрессия у него носит вторичный характер, а первична боль. Если вдруг пройдет боль, то от депрессии не останется и следа. Депрессию, как таковую, лечить будет не нужно, да это и по большей части бесполезно, пока сохраняется боль. Лечить нужно ее, а не депрессию. Все это просто и очевидно. Но просто и очевидно до тех пор, пока всем ясно, что первопричиной всему является боль. А что если нет? Что с теми случаями, когда это НЕ очевидно?

Рассмотрим ряд такого рода распространенных примеров.

Пример первый. Вот, человек, годами страдающий от панических атак, потерявший из-за них способность выходить из дома и даже выпускать из поля зрения тонометр, телефон для вызова скорой и препараты от давления, сердцебиения, тромбообразования, поскольку он всецело сконцентрирован на страхе перед возможным инфарктом или инсультом, замкнут, «зациклен» на этих переживаниях. Родственники, окружающие люди и даже участковый терапевт, вероятнее всего, объявят, что у него «депрессия».

Пример второй. Вот, женщина с многолетним диагнозом вегетососудистой дистонии (ВСД), имеющая постоянный «набор симптомов» из головной боли, головокружений, аритмии, тахикардии, неполноты вдоха или тошноты, дурноты, болевых (тянущих, колющих, сковывающих, жгущих, леденящих и пр.) ощущений в теле, расстроенного желудка и/или кишечника, похудевшая или наоборот вынужденная «заедать стресс» и из-за этого сильно пополневшая, чувствующая себя измотанной, истощенной, хронически уставшей, эмоционально выгоревшей. И у нее тоже любой мало-мальски знакомый с популярной психологией человек обязательно определит «депрессию».

Пример третий. Вот, пенсионер, погруженный в навязчивые тревожные мысли, опасения, воспоминания, переживания, лихорадочно просматривающий в интернет-пространстве гигабайты медицинских материалов и обнаруживающий при этом надвигающиеся на него симптомы чуть ли ни всех самых страшных и неизлечимых заболеваний — рака, спида, миеломной болезни, рассеянного склероза, ранней деменции, а то и шизофрении, мании, болезни Альцгеймера; занятый проведением все более и более детальных обследований, посещением все новых и новых специалистов и все более негативно настроенный к врачам и диагностическим средствам медицины, которые, якобы, не способны определить его недуг. И у него — скажут окружающие, да и сами врачи, уставшие от бесконечных обращений, конечно, «депрессия».

Пример четвертый. Вот, менеджер, годами страдающий от бессонницы и, соответственно, утративший нормальную дневную активность, забывший, когда в он последний раз он ощущал ясную голову и творческий настрой, панически ожидающий очередной бессонной ночи и следующего за ней наполненного хандрой и слабостью дня, теряющий из-за этого один выгодный контракт за другим и одновременно взваливающий на себя очередной невозвратный кредит. Кто, скажите, пожалуйста, будет сомневаться в том, что этот человек в «депрессии»?

Пример пятый, шестой, седьмой, десятый…. Вот, напряженный, несдержанный, раздраженный, взрывчатый, гневливый мужчина…. Вот, эмоционально неустойчивая, постоянно расстроенная, плачущая, истеричная, причитающая, обижающаяся, жалующаяся на свою тяжкую долю, демонстративно изображающая то одно, то другое заболевание, «клещами вытягивая» к себе сочувствие женщина… Вот, вечно подозрительный, придирчивый, всем недовольный, мрачный, озлобленный старик… Вот, боязливый, неуверенный в себе подросток, боящийся каждого малейшего подвоха, упрека, насмешки, плохой оценки и из-за этого все чаще пропускающий школьные занятия, все дальше уходящий в виртуальный мир социальных сетей или онлайн игр, все больше изолирующийся от реальных социальных контактов, лишающийся внешних интересов и «ленящийся» сделать лишний шаг за пределы своей комнаты. Десять из десяти окружающих людей, скорее всего, скажут, что у всех перечисленных лиц наверняка «депрессия».

Много ли таких и еще им подобных, не описанных здесь картин можно встретить в окружающем нас мире? Очень много — это даже не вопрос. Вопрос в том, сколько из них действительно представляют собой депрессию? Правильный ответ — ни один из описанных случаев! Ни один из данных примеров не представляет собой первичного депрессивного расстройства. Все приведенные мной сейчас собирательные образы — это примеры разнообразно протекающих большей частью тревожных невротических расстройств.

В частности, пример первый – это «Паническое расстройство», официальный диагностический код по МКБ-10 (Международной классификации болезней 10-го пересмотра) – F41.0. Второй пример – «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы» (F45.3 по МКБ-10). Третий пример – «Ипохондрическое расстройство» (F45.2). Четвертый пример – «Бессонница неорганической этиологии» (F51.0). Прочие примеры – «Неврастения» (F48.0), «Диссоциативное расстройство (по старому – истерия)» (F44), «Дистимия» (F34.1), «Гененерализованное тревожное расстройство» (F41.1) «Социофобия» (F40.1).

Настоящая, первичная, то есть являющаяся первым проявлением страдания, или развившаяся сама по себе вообще без каких-либо видимых эмоционально-стрессовых причин — так называемая эндогенная депрессия встречается среди тревожных неврозов не чаще, чем 1:10.

Я знаю, читатель будет шокирован и, возможно, даже не поверит, но пациентов с настоящей первичной депрессией, тем более, эндогенной, на амбулаторном приеме врача-психотерапевта в государственной районной поликлинике или частном медицинском центре, практически нет! Если быть объективно точным, то среди всех тревожных невротичных пациентов (в том числе имеющих фобию депрессии) их всего несколько процентов, поэтому я и позволяю себе сказать, что в общей массе пациентов их «практически нет».

Для чего я вообще говорю об этом? Может быть, я хочу преуменьшить социальную и медицинскую значимость заболеваемости депрессией? Конечно же, нет, да это и невозможно, поскольку даже эти несколько процентов страдающих настоящей депрессией и при этом физически здоровых людей при отсутствии должного лечебного подхода складываются в миллионы (если не совершают суицид) буквально недееспособных лиц, нередко имеющих официально группу инвалидности по психическому заболеванию.

Сейчас я говорю не о них, а об огромном количестве ситуаций, для обозначения которых «депрессия» все больше становится самой настоящей ширмой и разменной монетой. «Прикрывая» диагнозом депрессии немыслимое количество невротических, в частности, тревожных, фобических, вегегетативных, истерических (диссоциативных), ипохондрических, соматизированных и соматоформных (психосоматических), навязчивых (обсессивно-компульсивных), неврастенических, деперсонализационно-дереализационных, послестрессовых невротических расстройств, нарушений приспособительных реакций и расстройств адаптации, мы лишаемся понимания того, какой должна быть адекватная помощь себе и своим близким.

При желании можно ознакомиться хотя бы с одним только перечнем основных категорий невротических психоэмоциональных расстройств (без еще десятков подпунктов!), преимущественно тревожного, а не депрессивного(!) характера, из ныне действующей Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Как вы понимаете, чтобы разобраться во всем этом и составить адекватный план лечения, требуется специалист именно с психотерапевтической или психиатрической подготовкой и опытом работы. Избегание соответствующих консультаций представляет собой в точности тот феномен, который именуют «страусовой политикой».

Что такое тревожно-депрессивное расстройство?

Название «тревожно-депрессивное расстройство» говорит само за себя – это длительное, сохраняющиеся на протяжении месяцев или лет эмоциональное состояние, включающее в себя и тревогу, и депрессию одновременно, но соотношение их не постоянно. У одного и того же человека с диагнозом тревожно-депрессивное расстройство на первый план может выходить то тревога, то депрессия настолько явно, что даже грамотный врач в одно время может диагностировать только тревожный невроз, а в другое время — только депрессию.

Хотя понятия невротической тревоги и депрессии постоянно на слуху, множество людей (и порой даже врачи!) не способны отличить одно от другого, то называя явные проявления тревоги депрессией (чаще), то замечая в настоящей депрессии лишь ее тревожные проявления и, соответственно, принимая ее за тревожный невроз, например, с «паническими атаками» (реже). Поэтому лучше сразу определиться, что есть что, ведь в разграничении тревоги и депрессии нет ничего сложного.

Итак, тревога – это волнение, беспокойство, внутреннее напряжение (как говорят, «мандраж»), нервозность, раздражительность, необоснованные или явно преувеличенные опасения, негативные ожидания и прогнозы на будущее, навязчивые мысли, выражающие неуверенность и сомнения типа «самокопания» и «умственной жвачки». Почти всегда тревоге сопутствуют, или, как говорят, тревога «запускает» более или менее выраженные вегетативные реакции – сердцебиение, головокружение, повышенное потоотделение, колебания артериального давления, головные боли, тошноту, дурноту, чувство неполноты вдоха или нехватки воздуха, комка в горле, симптомы раздраженного кишечника или гиперреактивного мочевого пузыря, разнообразные по локализации ощущения онемения, жжения, холода, мышечного напряжения, скованности и пр.

Значительно реже встречается исключительно психическое переживание тревоги без ее вегетативного сопровождения, то есть без реакций тела на тревогу, как правило, все же есть хоть что-то, и это «что-то» тревожные личности безуспешно лечат у врачей соматического профиля, например, скачки давления — у кардиолога, проблемы с кишечником — у гастроэнтеролога, головные боли, мышечное напряжение – у невропатолога и пр. Крайние проявления вегетативной нестабильности при очень сильной, но далеко не всегда психически проявленной тревоге принимают характер симпато-адреналовых вегетативных кризов, или, что то же самое, панических атак.

Таким образом, тревога почти всегда в большей или меньшей степени «обрастает психосоматикой», то есть сопровождаться реакциями на нее со стороны вегетативной нервной системы, порой вплоть до того, что перестает ощущаться как таковая. В результате невротичный тревожный пациент, как себе, так и окружающим (нередко даже врачам!) начинает представляться просто физически не здоровым, в то время как ничего кроме тревожного расстройства у него нет. В таких случаях, если эффективно устраняется тревога, то успокаивается вся вегетатика, если же тревожность не снижается, то любое соматическое лечение будет бессмысленным.

Говоря о тревоге, я специально уделяю столько внимания проблеме вегетативных дисфункций по той причине, что между тревогой и вегетатикой можно смело ставить знак равенства: само тревожное переживание – это психическое переживание, а вегетативный симптом – это то же самое переживание, но в физическом проявлении, в форме телесной реакции. Например, если у человека при волнении болит голова, то его волнение и головная боль — это одно и то же (и никакие мигрени здесь не причем), с той только разницей, что волнуется человек психически, а голова у него болит физически. Если у человека при беспокойстве повышается артериальное давление, то его беспокойство и артериальная гипертензия — это одно и то же (и никакая гипертоническая болезнь здесь не причем), с той только разницей, что волнение – это эмоциональное переживание, а повышение давления – физическая реакция на него. Если человек, нервничая, бежит в туалет, то и это одно и то же (и никакой дисбактериоз, СРК, ДЖВП, ГЭРБ и пр. тут не причем!), разница только в том, что нервозность – его эмоция, а изменение работы кишечника («медвежья болезнь») – реакция тела на эмоциональную нестабильность.

Из данного описания становится понятным главное: в тревоге человек всегда «на взводе», у него переизбыток энергии, от которого он страдает эмоционально. И эта избыточная эмоциональная энергия, это страдание частично «разряжается» в вегетативных симптомах. Все видели поломанный, искрящийся провод? «Поломка» — это эмоциональное переживание тревоги и беспокойства, «искры» — это все множество вегетативных реакций тела, возникающих в связи с поломкой. В таком проводе нет недостатка энергии, и чтобы исправить ситуацию, нужно, прежде всего, снять с провода избыточное напряжение. А вот при депрессии все обстоит прямо противоположным образом. В соответствии с буквальным значением этого слова (в переводе с латинского depressio – это подавление, угнетение) вся жизненная энергия человека подавлена и угнетена, как будто действительно попадает под некий «пресс», и взять ее человеку неоткуда. При депрессии «провод» уже не «искрит», наоборот, он как будто «обесточен», лишен источника питания. Если сравнивать состояние депрессивного пациента не с электрическим проводником, а с водным руслом, то можно вспомнить красноречивое выражение о том, что «депрессия подобна камню, брошенному в поток жизни, и затрудняющему его течение».

Основные проявления депрессии очень не похожи на проявления тревоги, можно даже сказать, что по степени своей «энергетической заряженности» они им прямо противоположны — это эмоциональная опустошенность, подавленность, тоскливость, апатичность, меланхолия, безволие, пассивность, пессимистичность, непреодолимая никакими средствами лень, стремление к одиночеству, исчезновение мотиваций, то есть всякого интереса и побуждения к деятельности, переживание бессмысленности происходящего, своей вины или слабости, беспомощности, несостоятельности. Депрессия также включает в себя проявления т.н. синдромов «хронической усталости» и «эмоционального выгорания», выливающиеся в классическую триаду ее диагностических признаков: 1) снижение настроения; 2) двигательную заторможенность и 3) мыслительную заторможенность.

Таким образом, если организм человека сравнить с неким электрическим прибором (в принципе, телесно он и есть ничто иное, как сверхсложная биоэлектрическая машина), то при тревожном расстройстве она вся дрожит, искрит и чуть ни выходит из строя от перенапряжения; при депрессии же, наоборот, ей не хватает питания, энергии для полноценного функционирования. Не случайно сами депрессивные пациенты часто сравнивают себя с «севшей батарейкой». Типичный тревожный пациент – это человек, которого «трясет и колотит», «раздражает и бесит», он «нервничает и переживает» по малейшему поводу, тревога и страх терзают его изнутри и снаружи, удерживая в постоянном возбуждении и мысли, и тело. А типичный депрессивный пациент совершенно другой – он выглядит, чувствует и ведет себя в точности так, как будто ослаблен тяжелым физическим недугом при том, что анализы и результаты обследований у него идеальные. Будучи физически здоровым, при депрессии человек не находит в себе того, что обычно именуют жизненной энергией, поэтому для него оказываются закрыты все формы активности за исключением «растительного существования», он ощущает себя чем-то вроде «дышащего мертвеца» и в тяжелых случаях при отсутствии должного лечения такое состояние рано или поздно становится невыносимым, приводя к суициду.

Тревожные же пациенты НИКОГДА(!) не стремятся к суициду, хотя часто так может показаться по причине того, что их тревога способна включить в себя, в том числе, и страх перед психическим заболеванием, депрессией, потерей контроля над поведением (т.н. лиссофобия), которые в их взволнованном воображении могли бы привести к суициду. С такими «суицидальными мыслями», а фактически страхами, они зачастую устремляются к психиатрам, сообщая, что у них «депрессия» и «желание» покончить с собой. Однако в этом только лишь проявляется полная противоположность депрессии: при депрессивном расстройстве пациент стремится к суициду или непрерывно думает о нем, как о средстве прекращения страданий, а при тревожном – панически боится его, хотя формально сама тема суицида способна в равной мере заполнять сознание обоих.

Итак, пациенты с тревожными неврозами изначально по природе своей вообще не депрессивны, наоборот, они даже выше среднего жизнерадостны, активны, подвижны, эмоциональны, совершенно не склонны к меланхолии, тоске и безволию. Почему же получается так, что депрессия порой в довольно выраженной степени «пристраивается» к тревоге, сосуществует с ней вместе, а иногда даже и полностью скрывает ее в себе. Здесь необходимо рассмотреть два аспекта: 1) депрессии в структуре тревоги и 2) тревоги в структуре депрессии.

Рассмотрим первый вариант. Как тревожный человек, не имеющий в себе ни малейшей склонности к депрессии, может стать, тем не менее, еще и депрессивным? Как может случиться так, что у него будет диагностировано тревожно-депрессивное расстройство? Самый простой ответ на это следующий: абсолютно так же, как приобрести черты депрессии может совершенно не склонный к ней человек, страдающий, например, от хронической боли. Представим, что у человека в течение года болит нога, рука или спина. Первые три месяца он рационально лечится без признаков тревоги и депрессии; при отсутствии результатов лечения в следующие три месяца у него будет нарастать тревога; еще через три месяца он будет переживать панику от того, что ему никто не может помочь; затем он будет, как говорят, «эмоционально выгорать» и «хронически уставать» от этой боли и тревоги вместе взятых; в дальнейшем человек еще будет оставаться тревожным, но также он начнет ощущать безысходность, истощение эмоциональных ресурсов, недостаток энергии и упадок сил, то есть к тревоге начнет присоединяться депрессия, и состояние пациента на данном этапе можно с полным основанием обозначить, как тревожно-депрессивное расстройство; в следующие месяцы эмоциональное выгорание будет все больше нарастать, тревога будет снижаться и ЗАМЕЩАТЬСЯ депрессией вплоть до того, что, в конце концов, на первом плане останется только депрессия, не исключено, что с суицидальными наклонностями, а бывшая до нее тревога, теперь как бы скрытая депрессией, станет совершенно неразличима.

Болен ли такой человек депрессией, как психическим заболеванием? Конечно, нет, хотя депрессивное состояние и присутствует у него в явном виде, как результат эмоционального истощения от длительной тревоги. (Это то же самое, как если бы в нашем прошлом примере электрический провод долго искрил и в результате перегорел, оставив прибор без питания). Тревога, затем тревожно-депрессивное состояние и, наконец, депрессия – лишь поэтапные реакции на боль. Если посмотреть на страдание данного человека без всяких этапов, то мы увидим типичное тревожно-депрессивное расстройство, то есть состояние, котором есть переживания как тревоги, так и депрессии.

Таким образом, всякое тревожное расстройство со временем по мере истощения эмоциональных ресурсов «перетекает», трансформируется в депрессивное. Если тревога не снижается, рано или поздно, она обязательно заместится депрессией. Как правило, в самом начале есть только тревога, а в самом конце (если не проводить должного лечения) – есть только депрессия. Весь же период такого перетекания/перерастания/трансформации тревоги в депрессию можно с полным правом охарактеризовать как тревожно-депрессивное расстройство.

Суть происходящего прояснится окончательно, когда мы увидим, что на месте физической боли может быть совершенно любой вызывающий выраженный дискомфорт или страдание фактор. Так, тревожно-депрессивное расстройство может приобрести человек, переживающий длительный семейный конфликт или крайне неудовлетворенный работой, увязший в кредитах, страдающий от неразделенной любви, практикующий длительное «лечебное» голодание, хронически недосыпающий, ухаживающий годами за родственниками-инвалидами, переживающий за болезнь ребенка или чью-то судьбу, ожидающий вердикта судьбы онкобольной, лишенный крова беженец, солдат в период боевых действий, банкир или менеджер, пребывающий в постоянной борьбе с конкурентами и гонке за прибылью и т.д. и т.п.

Все это описано не мной и не сейчас. Я лишь стараюсь предельно популярно представить классическое учение физиолога Ганса Селье о стрессе. Именно этот исследователь впервые ввел в употребление столь знакомое всем нам сейчас понятие стресса в первой половине 20 века в классическом труде «Очерки об адаптационном синдроме». Еще раньше (в конце 19 века) симптомы, соответствующие современному диагнозу «тревожно-депрессивное расстройство» описал невролог Джордж Бëрд, давший миру термин «неврастения», в буквальном звучании означающий – «раздражительная, или невротическая слабость».

Селье выделял три стадии стресса, составляющие теперь «азбуку» понимания этого состояния. Первая – стадия тревоги или «alarm-реакция», вторая – стадия резистентности, или сопротивления, то есть напряжения, перестройки всех систем организма для противодействия стрессу и устранения стимула, вызывающего тревогу; третья — стадия истощения задействованных ресурсов.

Вообще, все более чем просто: любой организм или система при возникновении неблагоприятных условий первоначально «группируется и мобилизуется» для борьбы с ними. Запускает же весь комплекс мобилизационных реакций ни что иное, как тревога. Это всеобщий, не специфический механизм — в любой технической системе при нарушении ее эксплуатационных характеристик начинают мигать красные лампочки (под которыми на западных приборах, кстати, и пишется «ALARM» — тревога), выть сирены, рассылаться предостерегающие сообщения и т.п., раньше, например, при любой угрозе тут же звонили в колокола. В ответ на прозвучавший тем или иным образом сигнал опасности/тревоги система перестраивается в соответствии с новыми не благоприятными обстоятельствами и активно им сопротивляется. Если эти обстоятельства благополучно разрешаются, то система/организм/психика переходит в изначальное – не тревожное состояние. Если же негативный сценарий развития событий сохраняется, то рано или поздно, в зависимости от индивидуальных особенностей организма или системы наступает истощение ее возможностей.

Таким образом, первая стадия – преимущественно тревожная, вторая – тревожно-депрессивная, третья — депрессивная. Данная схема универсальна, например, период экономического упадка, то есть истощения ресурсов американской экономики 1930-е годы, прочно закрепился в мировой истории под названием Великой Депрессии.

В студенческом учебнике по патологической физиологии для мединститутов все происходящее при стрессе изображается еще проще – в виде рисунка кошки, охотящейся за птичкой: в момент ее полной готовности к прыжку – все мышцы напряжены, ресурсы организма мобилизованы для максимально скоростных реакций, внимание предельно сконцентрировано на объекте охоты. Можно с уверенностью сказать, что данное состояние является для кошки первой стадией стресса, стадией тревоги, проявляющейся мобилизацией и перевозбуждением всех систем организма. Дальше либо следует прыжок, получение пищи и расслабление, либо птичка улетает, и кошка все равно принимает расслабленное положение до появления в поле зрения следующей жертвы.

Где же здесь иллюстрация стадий протекания стресса и развития тревожно-депрессивного расстройства? Иллюстрация состоит в том, что в тексте учебника студенту предлагается представить, что произойдет с кошкой, если она будет пребывать в первой стадии стресса не 3-10 мин., а час, день, месяц, год, несколько лет…? Ведь именно это происходит с обычным среднестатистическим жителем современного мегаполиса – загнанного менеджера, ипотечного должника, не способной, но обязанной везде успеть матери-одиночки, студента или стартапера, не оставляющего себе никаких вариантов, кроме как во что бы то ни стало показать высочайшие результаты. В конечном итоге изначально имеющие полезно приспособительный характер тревожно-мобилизационные реакции затягиваются, постепенно сменяются реакциями истощения и, наконец, выводят в депрессию у кого-то раньше, у кого-то позже. Переживания человека в процессе постепенного перехода его никак не снижающейся тревоги в депрессию и составляют тревожно-депрессивное расстройство; также для его обозначения вполне подходит диагноз неврастении.

Итак, мы разобрали первый случай – депрессии в структуре тревоги, то есть депрессии, как бы вырастающей на почве тревоги и в процессе своего роста постепенно эту почву истощающей. Однако, возможен и второй случай – когда первична депрессия, а тревога является ее составляющей и носит, наоборот, вторичный характер. (Он не потребует длительного разъяснения, здесь как говорится, уже чистая психиатрия.) Такие депрессии психиатры называют тревожными или ажитированными. Особенно типично это для тех случаев, когда депрессия развивается как заболевание (например, в рамках биполярного шизоаффективного или рекуррентного депрессивного расстройства), и сама по себе оказывается для пациента непредвиденным стрессовым событием. Переживание слабости, беспомощности, безысходности, обесточенности, опустошенности, измененности по причине депрессии собственного Я и его полной неспособности что-либо с этим поделать, как-то разжать «депрессивные объятия», самым естественным образом может вызвать мощный (но, как правило, временный) всплеск тревоги и страха перед происходящим в текущий момент и, тем более, перед будущим. Обычно такие тревожные состояния не продолжаются долго – на них требуется энергия, но энергия при депрессии, как мы уже знаем, и так на исходе. Поэтому проявляет она себя периодическими всплесками, во время которых, кстати, обычно и повышается вероятность суицида.

Точно так же, как при первом варианте (депрессии в структуре тревоги) лечения требует не столько депрессия, сколько тревога, поскольку, уйдет тревога – уйдет и депрессия; так и при втором варианте (тревоги в структуре депрессии) лечебные усилия должны быть направлены, прежде всего, на устранение депрессии, поскольку, когда к пациенту вернется отнятая депрессией энергия, то и повод для беспокойства у него исчезнет.

Хотя тревожные депрессии (второй вариант) чисто логически тоже можно описать, как «тревожно-депрессивное расстройство», все же правильно относить к таковым именно тревожные неврозы, в клинической картине которых со временем все больше проявляет себя депрессия (первый вариант). Поэтому, в конечном итоге, суть диагноза «тревожно-депрессивное расстройство гораздо легче было бы передать, написав этот термин не через дефис, а через «стрелку»: тревожно→депрессивное расстройство.

Какие симптомы указывают на тревожно-депрессивное расстройство?

Как уже должно быть понятно, в своих симптоматических проявлениях тревожно-депрессивное расстройство, так или иначе, сводится к одновременному довольно парадоксальному сосуществованию беспокойно-напряженного изматывающего перевозбуждения и гнетущей опустошающей подавленности. При тревожных неврозах, особенно в их начале на первый план четко выходит первое, а при эндогенных, то есть развивающихся как психическое заболевание, депрессиях – второе. Однако когда мы наблюдаем за состоянием человека на протяжении длительного времени, то получается, что видим и то, и другое, хотя называем увиденное чаще по привычке «депрессией», не придавая значения тревоге. Так уж укоренилось, хотя фактически все наоборот — тревожных неврозов среди населения несравнимо больше, чем эндогенных депрессий, последние, по сравнению с первыми – буквально единичные случаи.

Подавляющее большинство страдает именно от тревожного напряжения и вегетативных дисфункций. Как мы уже говорили в прошлых статьях, не менее трети этих людей составляют контингент пациентов, приходящих на прием к врачам соматического профиля — терапевтам, кардиологам, гастроэнтерологам, неврологам. Очень жаль, что это не учитывают современные «оптимизаторы» здравоохранения – как минимум, треть населения могла бы кардинально изменить свое качество жизни, и при этом нагрузка на поликлиники уменьшилась бы минимум на треть! Фантастика? Невозможно? Увы, да, до тех пор, пока вегетативные симптомы — ВСД, НЦД, СРК, ДЖВП, ГЭРБ и прочую, как говорят в народе, «психосоматику» — не начнут повсеместно правильно именовать невротическими сомато-формными (то есть лишь по форме соматическими, а по сути – эмоциональными) дисфункциями, и пока среди населения не будет проведено элементарное информирование, разрушающее совковое представление о том, что «психотерапевт – это для психов». До тех пор, пока этого не произойдет, население будет снова и снова с интересом читать ответы на вопрос — «Какие симптомы указывают на то, что у человека тревожно-депрессивное расстройство?», снова и снова вздыхать и восклицать – «Да, это же все про меня!», и снова и снова записываться на прием к… терапевту/кардиологу/гастроэнтерологу/неврологу с мыслью – «Ну, ведь не псих же я, в конце-то концов, ну, почему НОРМАЛЬНЫЙ врач меня лечить-то не может?!»

По каким причинам развивается тревожно-депрессивное расстройство? Могут они таиться в телевизоре или социальных сетях?

Причины состояния, которое мы определяем как тревожно-депрессивное расстройство, должны быть очевидны из предшествующего описания – прежде всего, это не принятие должных мер для преодоления тревожного невроза, проще говоря, его НЕ лечение или не должное, не эффективное лечение, халатное «позволение» ему развиваться и углубляться, приводя к истощению эмоциональных ресурсов, которое рано или поздно проявит себя еще и депрессией. Вспомним иллюстрацию с охотящейся кошкой: любая причина, которая не будет позволять ей на протяжении длительного времени в должной мере расслабиться, раньше или позже истощит организм больше голода.

В природе дикое животное может умереть от недостатка пищи, но у нее «не хватит ума» при этом морить себя еще и бессмысленным перенапряжением, наоборот, оно будет всячески «экономить» свои ресурсы. У современного же человека — вполне здорового, имеющего крышу над головой и деньги на все необходимое – порой оказывается предостаточно «ума», чтобы развивать и усугублять свой невроз, в итоге «уморив» себя депрессией от пребывания в постоянном напряжении из-за того, что может его вообще физически не касаться, например, наблюдая за красивой женщиной, не являющейся его женой, валютным курсом, политической шоу-баталией или за тем, как сосед покупает очередной дорогой автомобиль. При желании (а точнее – при неврозе) человеческий ум всегда найдет для себя постоянный источник напряжения и беспокойства – кто-то в телевизоре, кто-то в соцсети, кто-то в разговоре с соседями, кто-то в прошлых воспоминаниях. Дело не в том – где? Потому что это «где» всегда находится в одном месте – нашем уме.

На эту тему есть хороший старый западный анекдот. Одинокая обеспеченная пенсионерка беззаботно живет в своей вилле у моря, пока поблизости не организуется нудистский пляж. Она начинает жаловаться в полицию и местный департамент, что ей нет покоя от голых людей рядом с ее домом. Следуя ее просьбам и законным правилам, нудистский пляж переносят на более далекое расстояние, но женщина продолжает строчить жалобы о том, что голые люди все еще остаются в поле ее зрения, и она уже так измучена этим, что начинает чувствовать себя не здоровой. Ей внимают и снова переносят пляж на гарантированно недоступное для наблюдения расстояние. Все готовы вздохнуть с облегчением, но через пару недель в администрацию снова приходит разгневанное письмо – «Безобразие! Так вы реагируете на просьбы пожилого больного человека?! Стоит мне забраться на крышу с биноклем – и все это бесстыдство опять перед моими глазами!»

А теперь давайте посмотрим на эту историю не как на анекдот, а как на еще одну иллюстрацию развития тревожно-депрессивного расстройства. Когда пенсионерка обнаруживает нудистский пляж у своего дома и начинает писать первые жалобы, она находится в состоянии тревожного невроза, или первой стадии стресса, «alarm-реакции». Когда время идет, а на ее жалобы не реагируют или реагируют не так, как бы ей хотелось, к ее тревоге постепенно начинает присоединяться еще и депрессия – это начало тревожно-депрессивного расстройства и вторая стадия стресса – сопротивления нежелательным условиям. К тому времени, когда пенсионерка осознает, что ни при каких обстоятельствах, ей не удалить из своего ума образ нудистского пляжа, где бы он ни находился, и не изменить свое отношение к самому факту его существования, она будет почти всецело погружена в депрессию – наступит третья завершающая стадия стресса – истощения эмоциональных ресурсов.

На место нудистского пляжа из анекдота мы можем поставить любую «переменную» – хроническую болезнь родственника, не такую как нам хотелось бы успеваемость ребенка в школе или не одобряемый нами его/ее выбор при вступлении в брак, не экологичный район проживания, отсутствие визы на въезд/выезд в страну, не тот начальник, не те подчиненные, безалаберные поставщики, безрукий супруг, консерванты в продуктах, ломающийся автомобиль, ужасный климат, повсеместные хамство, ложь, тупость, равнодушие…. Мы смеемся над пенсионеркой в анекдоте, но все перечисленное – это такие же «нудистские пляжи» в наших собственных головах. Все это для нас столь же значимо и столь же способно породить тревожный невроз, который будет «съедать» наш эмоциональный ресурс, пока не разовьется в депрессию.

У кошки нет такого ума, как у нас. Птичка, за которой она охотится, если улетает, то «улетает» также и из ее ума — ни насущная необходимость ее поймать, ни проблемы самооценки в случае неудачной охоты ее не терзают, не продлевают стресс и, тем более, не приводят к депрессии. У кошек не бывает причин для того, чтобы у них сформировалось тревожно-депрессивное расстройство, человеческий же ум способен создать такую причину совершенно из любых обстоятельств.

Какими методами лечится тревожно-депрессивное расстройство и насколько они эффективны?

Абсолютно любой метод, который оборвет развитие невроза, снизив уровень тревожности, будет всецело эффективен. Будь-то самая серьезная и длительная психотерапия или простая дыхательная гимнастика, йоговская асана, спа-процедура, марафонский забег, отдых на курорте, постановка пиявок или медикаментозное лечение. Лично я предпочитаю последнее, но совершенно не критикую и любой другой вариант, если он выполняет необходимую для пациента функцию – снижает тревожность и выводит его из состояния невроза, не позволяя ему усугубляться и переходить в депрессию. Обоснования моего предпочтения не сложное – в КРАТКОСРОЧНОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ (несколько лет) грамотно назначенное медикаментозное лечение дает несравнимо более гарантированный ПОЛНЫЙ и СТАБИЛЬНЫЙ эффект снижения тревожности, чем любая другая методика, эффективность которой не подтверждена в сфере доказательной медицины. Если при НЕ медикаментозном лечении эффект снижения тревожности и достигается, то он все же бывает скорее частичным, чем полным, и скорее временным, непродолжительным, нежели длительным и устойчиво стабильным. Психотерапия, безусловно, ценна сама по себе, как средство развития эмоциональной зрелости и преодоления личностных невротических наклонностей в ДОЛГОВРЕМЕННОЙ ЖИЗНЕННОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ. Конечно же, она (как и любое другое средство — хоть трансцендентальная медитация или общение с дельфинами), будет эффективна в той мере, в какой позволит человеку избавиться от тревожного перенапряжения и «выскочить» из стресса.

Как можно «комплексно лечить» тревожно-депрессивное расстройство?

Комплексное лечение, собственно, и предполагает последовательное или параллельное применение медикаментозного и психотерапевтического подходов. В современном западном мире такое сочетание является золотым стандартом лечения тревожно-депрессивных расстройств. Реальная проблема обычно состоит в том, что после удачного устранения тревожно-депрессивных симптомов медикаментозным путем, пациент «забывает» о пользе психотерапевтических методик, стереотипно следуя более легким в плане временных и финансовых затрат путем. И наоборот, если пациент, начинает увлеченно заниматься психотерапией, то у него не редко формируется негативное отношение к психотропным средствам (серотонин-селективным антидепрессантам) и тем, кто их использует, что способно неоправданно усложнить и/или замедлить выход из невроза не только для него самого, но и для тех, на кого он распространяет свою «идеологию».

Какова роль самого пациента в лечении? Вовремя глотать таблетки?

При медикаментозном подходе – именно так, если, конечно, таблетки назначены правильно. Но за одним «небольшим» исключением. Таблетки не принесут пользы, и даже вероятно, что какой-нибудь интернет-форум пополнится еще одной драматической историей о «страшных и ужасных антидепрессантах» (подробно — «Страшилки (мифы) об антидепрессантах»), если… пациент не будет понимать, что именно делает для него таблетка, то есть если он не будет иметь хотя бы элементарное представление о том, что мы обсуждаем сейчас. При этом пациенту вовсе не обязательно изучать труды Ганса Селье о стрессе или Джорджа Берда о неврастении, но если он будет думать, например, что антидепрессант ему назначен просто «для улучшения настроения», поскольку у него «депрессия», сам же он, как здравомыслящий человек, прекрасно понимает, что ни печаль, ни тоска, ни меланхолия, ни пессимизм ему вообще от природы не свойственны, и проблема совершенно в другом — в изначально изматывающей тревоге, беспокойстве, напряжении и нервозности, то такое «лечение» вполне закономерно и заслуженно не принесет ничего, кроме разочарования и отрицательных отзывов, а то и вовсе не будет начато

Если сравнить тревожно-депрессивное расстройство с физической травмой, то препарат (как правило, современный антидепрессант группы СИОЗС) – это гипс, устанавливаемый на период времени, за который должно произойти полное заживление, и в значительной мере это заживление обеспечивающий. Однако гипс, особенно, после того, как снимается, не страхует от будущих возможных травм. Человек должен понимать, где он упал, почему он упал, что с ним происходило во время падения, и что он, исходя из этого, должен предпринять, чтобы снизить вероятность таких падений в будущем. То есть он должен извлечь опыт из своей травмы и какие-то детали этого опыта при необходимости проработать с врачом. Конечно, нет никакой проблемы, чтобы устанавливать гипс при каждом очередном падении, но все же желательно, чтобы человек начал лучше распознавать скользкие места, иначе на нем скоро, как говорится, живого места не останется, и лучше уж будет ходить в гипсе постоянно.

Также и при лечении тревожно-депрессивного расстройства – отказываться от медикаментозного лечения вообще – то же самое, что отказываться от наложения гипса при травме, но одновременно следует ясно понимать и то, что гипс не учит нас лучше балансировать движения, выбирать пути следования и видеть перспективу. Этому учит сам опыт пережитого страдания или специалист, помогающий «выбирать правильный путь».

Говоря об этом, все же подчеркну, что сам я, тем не менее, по большей части — «травматолог», лично моя практическая роль – хорошо «устанавливать и снимать гипс», на большее не претендую.

Какова система профилактики тревожно-депрессивного расстройства?

Об этом говорят давно и везде, так что всем известно, что профилактикой любого невроза, в том числе таких, как неврастения и тревожно-депрессивное расстройство, является профилактика стресса. В контексте нашей беседы можно только еще раз уточнить, что стресс – не в жизни, а в нашем уме. На одно и то же событие разные люди реагируют совершенно по-разному в зависимости от того, что они думают по поводу случившегося события и куда следуют их мысли в дальнейшем. Как известно – кому-то «все нипочем», кто-то легко проваливается в эмоциональную яму и легко из нее «вылезает», кто-то проводит в эмоциональных ямах практически всю жизнь. Почему? Потому что все реагируют на стресс, то есть думают о вызывающих его событиях по-разному.

Этому есть классическая иллюстрация, которую часто используют когнитивно-поведенческие психотерапевты. Человек идет по тропинке в парке и видит у самых своих ног змею. Соответственно, тут же в голове его звучит мысль – «Змея!!!» Его охватывает паника, он делает мощный прыжок в сторону или, наоборот, застывает в напряженном параличе, его ноги и руки дрожат, по телу течет пот, голова кружится, перехватывает дыхание, сердце выскакивает из груди. Конечно, он испытывает сильнейший стресс, паническую атаку – как же иначе? Это же ядовитая змея! Однако через 30 секунд переживания ужаса он обращает внимание на то, что змея не шевелится, его зрение концентрируется лучше, и следующая мысль, появляющаяся в его голове – «Это же ветка!» Сердцебиение быстро замедляется, грудная клетка расслабляется, из нее вырывается вздох облегчения, руки и ноги перестают дрожать, на лице появляется улыбка и мимика радостного удивления. Где стресс? Его нет. Что вызвало стресс? Змея? Так не было же никакой змеи. Была ветка на тропинке, очень похожая на змею. Стресс, паническую атаку вызвала МЫСЛЬ о змее и мгновенный поток соответствующих ассоциаций. Не возникло бы этой мысли – и не было бы никакого стресса. А если бы мысль сохранялась в дальнейшем, то усугублялся бы невроз – человек стал бы вообще избегать парков, в каждой второй ветке видя змею, потом змеи начали бы ему сниться, появились бы навязчивые представления о том, что змея может проникнуть в дом, возникла бы стойкая фобия змей — герпетофобия и т.д и т.п. Через год-два, устав от этих тревожных мыслей и постоянного связанного с ними эмоционального напряжения, человек начал бы ощущать депрессию. Что привело бы его к ней? Только мысли – больше ничего.

Конечно, тревожные мысли существуют не сами по себе, на уровне физиологии им соответствует повышение возбудимости определенных зон мозга (например, миндалевидного тела, синего пятна, гиппокампа) и перенапряжения ряда систем организма, например, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ответственной за повышение уровня «гормонов стресса», в частности, адреналина в крови. На деятельность этих систем и оказывает прямое влияние медикаментозное лечение. А вот, наши мысли – это как раз то (причем, пожалуй, единственное), в отношении чего мы можем проводить «систему профилактики», еще точнее – буквально «гигиену мысли». Этим и призвана заниматься психотерапия, проводимая дополнительно к медикаментозному лечению или — если пациент может позволить себе такую роскошь — вместо него.

Беседовал Александр Герц, газета «Лечебные письма»